Medicina e assistência em geral e seguridade social

O Juramento de Hipócrates (ヒポクラテスの誓い) é um juramento de ética profissional dos médicos originado na Grécia Antiga, que inclui a prioridade dos interesses do paciente e o dever de sigilo (守秘義務), e é considerado a origem da ética médica. A declaração sobre os direitos do paciente é a Declaração de Lisboa (リスボン宣言), os princípios éticos para a pesquisa envolvendo seres humanos são a Declaração de Helsinque (ヘルシンキ宣言), e o código de ética médica de 1948 é a Declaração de Genebra (ジュネーブ宣言).

A Declaração de Genebra (ジュネーブ宣言) é um código de ética médica adotado pela Associação Médica Mundial (WMA, 世界医師会) em 1948, considerado o Juramento de Hipócrates expresso em linguagem moderna. Os direitos do paciente foram estabelecidos pela Declaração de Lisboa (リスボン宣言), a ética da pesquisa envolvendo seres humanos (incluindo a revisão ética) pela Declaração de Helsinque (ヘルシンキ宣言), e o juramento da Grécia Antiga é o Juramento de Hipócrates (ヒポクラテスの誓い).

A Declaração de Helsinque (ヘルシンキ宣言), adotada pela Associação Médica Mundial em 1964, estabelece os princípios éticos para a pesquisa médica envolvendo seres humanos, exigindo o consentimento informado (インフォームドコンセント) dos participantes e a análise dos planos de pesquisa por comitês de ética (倫理審査委員会). A declaração dos direitos do paciente é a Declaração de Lisboa (リスボン宣言), o antigo juramento dos médicos é o Juramento de Hipócrates (ヒポクラテスの誓い), e ela não é um regulamento internacional sobre doenças infecciosas.

A Declaração de Lisboa (リスボン宣言), adotada pela Associação Médica Mundial em 1981, trata dos direitos do paciente e estabelece o direito a uma assistência médica de boa qualidade, a liberdade de escolha, a autodeterminação (自己決定権), o direito à informação, entre outros. Os princípios de proteção dos participantes de pesquisa pertencem à Declaração de Helsinque (ヘルシンキ宣言), a origem da ética profissional dos médicos é o Juramento de Hipócrates (ヒポクラテスの誓い), e o código de ética médica de 1948 é a Declaração de Genebra (ジュネーブ宣言).

O IRB é o comitê de ética em pesquisa da instituição (倫理審査委員会) ou comitê de revisão de ensaios clínicos (治験審査委員会), que analisa a validade ética e científica dos planos de pesquisa antes de sua execução, para proteger os direitos e a segurança dos participantes. A investigação de acidentes médicos envolve a Organização Japonesa de Pesquisa em Segurança Médica (医療事故調査・支援センター), a análise das contas de cobrança é feita por organizações de análise e pagamento, como o Fundo de Pagamento (社会保険診療報酬支払基金), e o IRB não é um órgão terceiro que avalia as funções e a gestão dos hospitais.

Consentimento informado (インフォームドコンセント) significa que o paciente consente por vontade própria depois de receber e compreender uma explicação suficiente sobre o quadro clínico, o tratamento, seus riscos e as alternativas. A Lei de Assistência Médica do Japão (医療法) também determina que os profissionais de saúde devem dar explicações adequadas e se esforçar para obter a compreensão do paciente. A notificação depois do fato não se enquadra, o consentimento não se limita à forma escrita, e o paciente pode retirar um consentimento já dado.

Segunda opinião (セカンドオピニオン) significa pedir a avaliação de um médico diferente do médico responsável (主治医) sobre o diagnóstico ou o plano de tratamento, para que o paciente possa escolher o tratamento com convicção. Ela não pressupõe a transferência de hospital nem a troca de médico, e normalmente é feita levando uma carta de encaminhamento (診療情報提供書) do médico responsável. A consulta geralmente fica fora da cobertura do seguro de saúde público (paga integralmente pelo paciente, 自由診療).

A Constituição da OMS (WHO憲章) define saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". Sua característica é que o conceito inclui as dimensões mental e social, e não só a ausência de doença ou o bom estado físico; a capacidade de trabalho não faz parte da definição.

Dos três níveis da medicina preventiva (予防医学), a prevenção primária (一次予防) evita o próprio surgimento da doença por meio da promoção da saúde e da vacinação; a prevenção secundária (二次予防) é a detecção e o tratamento precoces por meio de exames de saúde e similares; e a prevenção terciária (三次予防) é a recuperação funcional e a prevenção de recaídas por meio da reabilitação. A detecção precoce por exames de saúde é prevenção secundária; a vacinação e a melhoria dos hábitos de vida são prevenção primária, e a reabilitação é terciária.

O Health Japan 21 (健康日本21) é a campanha nacional de promoção da saúde para o século 21, com base legal na Lei de Promoção da Saúde (健康増進法), que enfatiza a prevenção primária das doenças relacionadas ao estilo de vida (生活習慣病) e o aumento da expectativa de vida saudável (健康寿命); sua terceira fase está em andamento desde o ano fiscal de 2024. Não é um sistema de notificação de doenças infecciosas, uma regulamentação de publicidade nem uma política de natalidade.

Os exames de saúde específicos (特定健診) são realizados pelas seguradoras de saúde (医療保険者) com base na Lei de Garantia de Assistência Médica aos Idosos (高齢者医療確保法), com foco na síndrome metabólica (メタボリックシンドローム), e abrangem segurados e dependentes de 40 a 74 anos. As pessoas de 75 anos ou mais não são abrangidas, e as províncias não são as responsáveis pela realização. Não existe obrigação de fazê-los com penalidades. De acordo com os resultados, é oferecida a orientação de saúde específica (特定保健指導).

O sistema de assistência integrada na comunidade (地域包括ケアシステム) oferece de forma integrada assistência médica, cuidados de longa duração (介護), prevenção, moradia e apoio à vida diária dentro das áreas de vida cotidiana (日常生活圏域), para que os idosos possam continuar vivendo nas comunidades que conhecem. Não se trata de concentração em grandes hospitais nem de prestação direta e uniforme pelo governo nacional; os municípios e outros o constroem conforme as características locais. Sua marca é incluir a assistência médica e o apoio à vida diária, e não apenas os cuidados de longa duração.

No sistema de relatório de funções dos leitos (病床機能報告制度), os hospitais e as clínicas com leitos (leitos gerais ou leitos de cuidados prolongados) informam ao governador da província (都道府県知事) a função dos leitos de cada ala em 4 categorias — aguda avançada (高度急性期), aguda (急性期), de recuperação (回復期) e crônica (慢性期) —, fornecendo os dados básicos para as visões regionais de assistência médica (地域医療構想). O destinatário não é o Ministro da Saúde, Trabalho e Bem-Estar, o sistema não abrange apenas leitos psiquiátricos e não é um sistema de cobrança de honorários.

O sistema de seguridade social do Japão (社会保障制度) é composto por 4 setores: seguro social (社会保険), assistência pública (公的扶助; proteção de subsistência, 生活保護), bem-estar social (社会福祉) e saúde pública (公衆衛生). O seguro de vida é um seguro privado e não faz parte do sistema de seguridade social. Observe que o seguro social compreende 5 tipos: seguro de saúde, seguro de pensão, seguro de cuidados de longa duração, seguro-emprego e seguro contra acidentes de trabalho.

O sistema de seguro de saúde universal (国民皆保険制度) significa que todos os cidadãos estão inscritos em algum dos regimes de seguro de saúde público; o Japão o alcançou em 1961. A adesão não é voluntária, e o financiamento se baseia principalmente nas contribuições (保険料), complementadas por recursos públicos e pela coparticipação dos pacientes (一部負担金) — não vem todo de impostos.

O seguro para empregados (被用者保険; seguro do local de trabalho, 職域保険) inclui o Kyokai Kenpo (協会けんぽ), principalmente para empregados de pequenas e médias empresas; o seguro de saúde administrado por sociedades de seguro de saúde (組合管掌健康保険), principalmente para empregados de grandes empresas; as associações de ajuda mútua (共済組合), para servidores públicos e outros; e o seguro dos marítimos (船員保険). O Seguro Nacional de Saúde (国民健康保険) é um seguro regional (地域保険) para trabalhadores autônomos e outros, e não é um seguro para empregados.

A seguradora (保険者) é o órgão que administra o programa de seguro de saúde, arrecadando as contribuições e concedendo os benefícios. A sociedade de seguro de saúde (健康保険組合) é a seguradora do seguro de saúde administrado por sociedades. O segurado (被保険者) é a própria pessoa inscrita, a instituição credenciada pelo seguro (保険医療機関) é o prestador que realiza a assistência coberta pelo seguro, e o Fundo de Pagamento de Honorários Médicos do Seguro Social (社会保険診療報酬支払基金) analisa e paga as contas de cobrança (レセプト); nenhum deles é seguradora.

Os segurados do sistema de assistência médica para idosos em fase avançada (後期高齢者医療制度) são as pessoas de 75 anos ou mais e as pessoas de 65 a menos de 75 anos certificadas pela união regional (広域連合) como tendo determinado grau de deficiência. Excluindo a certificação por deficiência, o limite é, em princípio, 75 anos. Não é 70 anos ou mais, 65 anos ou mais nem 80 anos ou mais.

Excluindo a coparticipação dos pacientes, o financiamento do sistema é composto por cerca de 50% de recursos públicos (公費), cerca de 40% de contribuições de apoio das gerações em idade ativa (支援金) e cerca de 10% de contribuições pagas pelos segurados (保険料) — portanto, os segurados também pagam contribuições. É correto que o sistema é operado por uniões regionais (広域連合) de âmbito provincial, que a coparticipação é, em princípio, de 10% (20% para quem tem renda acima de certo nível e 30% para quem tem renda equivalente à da população ativa) e que ele se baseia na Lei de Garantia de Assistência Médica aos Idosos (高齢者医療確保法).

No seguro de saúde do Japão, a regra são os benefícios in natura (em serviços, 現物給付; fornecimento da própria assistência, 療養の給付 — tratamento, medicamentos etc.), e o paciente paga no balcão apenas a coparticipação (一部負担金). O paciente escolhe livremente a instituição de saúde (livre acesso, フリーアクセス). A combinação de assistência coberta e não coberta pelo seguro (cobrança mista, 混合診療) é proibida em princípio, sendo permitida apenas em exceções, como o sistema de cobertura para assistência combinada designada (保険外併用療養費制度).

Os segurados da categoria 2 (第2号被保険者) do seguro de cuidados de longa duração (介護保険) são os inscritos em seguro de saúde de 40 a menos de 65 anos, enquanto os segurados da categoria 1 (第1号被保険者) são as pessoas de 65 anos ou mais. Os segurados da categoria 2 só podem receber benefícios quando precisam de cuidados ou apoio por causa de doenças específicas ligadas ao envelhecimento (特定疾病). Agrupamentos como todos os cidadãos de 20 anos ou mais ou as pessoas de 75 anos ou mais não são categorias do seguro de cuidados de longa duração.

A certificação de necessidade de cuidados (要介護認定) é feita pelo município — a seguradora — com base na análise e no parecer do conselho municipal de análise de certificação (介護認定審査会), e não pelo governador da província. As pessoas consideradas como necessitando de apoio (要支援者) recebem benefícios preventivos (予防給付), portanto não é verdade que não recebem nada. Os planos de cuidados (ケアプラン) geralmente são elaborados por gestores de cuidados (especialistas em apoio a cuidados de longa duração, 介護支援専門員/ケアマネジャー), e a própria pessoa também pode elaborá-los; não são algo que o médico precise redigir.

O pagamento por procedimento (出来高払い) soma pontos para cada ato médico realizado, com base na tabela de honorários médicos (診療報酬点数表), e é amplamente usado no atendimento ambulatorial no Japão. Embora reflita facilmente o conteúdo da assistência, a receita aumenta com mais exames e prescrições, por isso se diz que tende a provocar excesso de assistência (過剰診療). Um valor fixo por internação não descreve o pagamento por procedimento.

O DPC/PDPS é um sistema de pagamento para a internação de cuidados agudos (急性期入院医療) que aplica pontos globais por dia definidos para cada combinação de diagnóstico e procedimento (DPC, 診断群分類). Ele abrange a internação nos hospitais participantes e não é obrigatório para todos os hospitais. O atendimento ambulatorial fica fora de seu escopo, e cirurgia, anestesia e similares ficam fora do pacote global (包括) e são cobrados por procedimento (出来高).

As contas de cobrança (レセプト) do seguro para empregados são analisadas e pagas pelo Fundo de Pagamento de Honorários Médicos do Seguro Social (社会保険診療報酬支払基金), enquanto as do Seguro Nacional de Saúde e do sistema para idosos em fase avançada são tratadas pelas Federações do Seguro Nacional de Saúde (国民健康保険団体連合会). O Conselho Central de Assistência Médica do Seguro Social (Chuikyo, 中央社会保険医療協議会) delibera sobre as revisões dos honorários médicos, e as secretarias regionais de saúde e bem-estar (地方厚生局) são órgãos administrativos que orientam e fiscalizam as instituições credenciadas pelo seguro.

A tabela de honorários médicos (診療報酬) é definida pelo Ministro da Saúde, Trabalho e Bem-Estar (厚生労働大臣) após deliberação do Conselho Central de Assistência Médica do Seguro Social (Chuikyo, 中医協) e, em princípio, é revisada uma vez a cada 2 anos. O preço unitário é 1 ponto = 10 ienes, uniforme em todo o país, e as instituições não podem definir seus próprios valores. Ela também não é revisada mensalmente.

O padrão de preços de medicamentos (薬価基準) define os itens de medicamentos que podem ser usados na assistência coberta pelo seguro, juntamente com seus preços (yakka, 薬価), e é publicado pelo Ministro da Saúde, Trabalho e Bem-Estar; ele serve de base para o cálculo do preço dos medicamentos nas cobranças ao seguro. Não é um padrão de fabricação nem uma lista de preços livres de mercado, e também não define os preços dos medicamentos isentos de prescrição (一般用医薬品), que ficam fora da cobertura do seguro.

A coparticipação (一部負担金) é, em princípio, de 30% para quem tem menos de 70 anos, 20% antes da idade escolar obrigatória, 20% para quem tem de 70 a 74 anos (30% para quem tem renda equivalente à da população ativa) e, em princípio, 10% para quem tem 75 anos ou mais (20% acima de certo nível de renda e 30% com renda equivalente à da população ativa). A porcentagem varia conforme a idade e outros fatores, e o sistema de benefício para despesas médicas elevadas (高額療養費制度) também estabelece limites de gastos do próprio bolso de acordo com a renda.

Segundo a Lei de Assistência Médica do Japão (医療法), um hospital (病院) é uma instalação médica com 20 ou mais leitos, e uma clínica (診療所) não tem leitos ou tem 19 ou menos. Os hospitais de tratamento avançado (特定機能病院) prestam, desenvolvem e ensinam a medicina avançada e são aprovados pelo Ministro da Saúde, Trabalho e Bem-Estar. Os hospitais de apoio à assistência médica regional (地域医療支援病院) têm como objetivo apoiar os médicos de família (かかりつけ医) e tratar pacientes encaminhados, e são aprovados pelo governador da província; desenvolver a medicina avançada é o papel do hospital de tratamento avançado.

O(a) enfermeiro(a) de saúde pública (保健師) tem o título protegido (名称独占), mas não a exclusividade de exercício (業務独占): a própria orientação de saúde (保健指導) pode ser feita sem a qualificação. Médicos, enfermeiros e parteiras têm qualificações de exercício exclusivo, e pessoas sem qualificação são proibidas de realizar esse trabalho (enfermeiros e outros também têm proteção do título). Fisioterapeutas (理学療法士) e terapeutas ocupacionais (作業療法士) também são qualificações apenas com proteção do título.