การแพทย์ทั่วไปและหลักประกันสังคม

คำปฏิญาณของฮิปโปเครติสเป็นคำสัตย์ปฏิญาณด้านจริยธรรมวิชาชีพแพทย์ที่มีต้นกำเนิดจากกรีกโบราณ รวมถึงการให้ความสำคัญกับประโยชน์ของผู้ป่วยและหน้าที่รักษาความลับ ถือเป็นจุดกำเนิดของจริยธรรมแพทย์ ปฏิญญาว่าด้วยสิทธิผู้ป่วยคือปฏิญญาลิสบอน หลักจริยธรรมการวิจัยทางการแพทย์ในมนุษย์คือปฏิญญาเฮลซิงกิ และบรรทัดฐานจริยธรรมแพทย์ที่รับรองในปี 1948 คือปฏิญญาเจนีวา

ปฏิญญาเจนีวาเป็นบรรทัดฐานจริยธรรมแพทย์ที่สมาคมแพทย์โลก (WMA) รับรองในปี 1948 ซึ่งถือเป็นการนำคำปฏิญาณของฮิปโปเครติสมาแสดงด้วยถ้อยคำสมัยใหม่ ปฏิญญาที่กำหนดสิทธิผู้ป่วยคือปฏิญญาลิสบอน ปฏิญญาที่กำหนดจริยธรรมการวิจัยทางการแพทย์ในมนุษย์ (รวมถึงการพิจารณาจริยธรรม) คือปฏิญญาเฮลซิงกิ ส่วนคำปฏิญาณจากกรีกโบราณคือคำปฏิญาณของฮิปโปเครติส

ปฏิญญาเฮลซิงกิเป็นหลักจริยธรรมของการวิจัยทางการแพทย์ในมนุษย์ที่สมาคมแพทย์โลกรับรองในปี 1964 โดยเรียกร้องให้มีการขอความยินยอมที่ได้รับการบอกกล่าว (informed consent) จากผู้เข้าร่วมวิจัย และการพิจารณาแผนการวิจัยโดยคณะกรรมการจริยธรรม ปฏิญญาว่าด้วยสิทธิผู้ป่วยคือปฏิญญาลิสบอน และคำปฏิญาณของแพทย์ที่สืบทอดมาแต่โบราณคือคำปฏิญาณของฮิปโปเครติส ไม่ใช่กฎระเบียบเกี่ยวกับโรคติดต่อ

ปฏิญญาลิสบอนเป็นปฏิญญาว่าด้วยสิทธิผู้ป่วยที่สมาคมแพทย์โลกรับรองในปี 1981 กำหนดสิทธิที่จะได้รับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพดี เสรีภาพในการเลือก สิทธิในการตัดสินใจด้วยตนเอง และสิทธิในการได้รับข้อมูล หลักการคุ้มครองผู้เข้าร่วมวิจัยในการวิจัยทางการแพทย์คือปฏิญญาเฮลซิงกิ จุดกำเนิดของจริยธรรมวิชาชีพแพทย์คือคำปฏิญาณของฮิปโปเครติส และบรรทัดฐานจริยธรรมแพทย์ที่รับรองในปี 1948 คือปฏิญญาเจนีวา

IRB คือคณะกรรมการจริยธรรมภายในสถานพยาบาล/คณะกรรมการพิจารณาการทดลองทางคลินิก ที่พิจารณาความเหมาะสมทางจริยธรรมและวิทยาศาสตร์ของแผนการวิจัยก่อนดำเนินการ เพื่อคุ้มครองสิทธิมนุษยชนและความปลอดภัยของผู้เข้าร่วมวิจัย หน่วยงานที่สืบหาสาเหตุอุบัติเหตุทางการแพทย์คือศูนย์สืบสวนและสนับสนุนการสืบหาสาเหตุอุบัติเหตุทางการแพทย์ การตรวจสอบค่ารักษาพยาบาลคือหน่วยงานตรวจสอบและจ่ายเงิน เช่น กองทุนจ่ายค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลประกันสังคม และไม่ใช่หน่วยงานประเมินบุคคลที่สามด้านสมรรถนะโรงพยาบาล

ความยินยอมที่ได้รับการบอกกล่าวคือการที่ผู้ป่วยได้รับคำอธิบายอย่างเพียงพอเกี่ยวกับสภาพอาการ เนื้อหาการรักษา ความเสี่ยง และวิธีทางเลือกอื่น แล้วเข้าใจและยินยอมด้วยความสมัครใจของตนเอง ในกฎหมายการแพทย์ก็มีข้อกำหนดให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์พยายามอธิบายอย่างเหมาะสมเพื่อให้เกิดความเข้าใจ ไม่ใช่การแจ้งภายหลัง การยินยอมไม่จำกัดเฉพาะลายลักษณ์อักษร และผู้ป่วยสามารถถอนความยินยอมที่เคยให้ไว้ได้

ความเห็นที่สองคือการขอความเห็นจากแพทย์ท่านอื่นนอกเหนือจากแพทย์เจ้าของไข้เกี่ยวกับการวินิจฉัยหรือแนวทางการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับและเลือกวิธีการรักษาได้ ไม่ได้ตั้งอยู่บนสมมติฐานว่าจะย้ายสถานพยาบาลหรือเปลี่ยนแพทย์เจ้าของไข้ โดยทั่วไปจะขอรับโดยนำหนังสือส่งต่อข้อมูลการรักษาจากแพทย์เจ้าของไข้ไปด้วย และการปรึกษานี้โดยทั่วไปอยู่นอกเหนือความคุ้มครองของประกันสุขภาพภาครัฐ (เป็นการรักษาแบบเสียค่าใช้จ่ายเอง)

ธรรมนูญ WHO นิยามสุขภาพว่าเป็น “สภาวะที่สมบูรณ์ทั้งทางร่างกาย จิตใจ และสังคม ไม่ใช่เพียงการปราศจากโรคหรือความอ่อนแอ” ซึ่งเป็นแนวคิดที่ครอบคลุมทั้งด้านจิตใจและสังคม ไม่ใช่เพียงการไม่มีโรคหรือความสมบูรณ์ทางกาย และไม่ได้รวมความสามารถในการทำงานไว้ในคำนิยาม

ในบรรดา 3 ระดับของเวชศาสตร์ป้องกัน การป้องกันขั้นที่หนึ่งคือการป้องกันการเกิดโรคเอง เช่น การส่งเสริมสุขภาพและการฉีดวัคซีน การป้องกันขั้นที่สองคือการตรวจพบและรักษาโรคตั้งแต่ระยะแรกด้วยการตรวจสุขภาพเป็นต้น และการป้องกันขั้นที่สามคือการฟื้นฟูสมรรถภาพและป้องกันการกำเริบซ้ำ การตรวจพบโรคตั้งแต่ระยะแรกด้วยการตรวจสุขภาพจึงตรงกับการป้องกันขั้นที่สอง ส่วนการฉีดวัคซีนและการปรับปรุงพฤติกรรมการใช้ชีวิตเป็นการป้องกันขั้นที่หนึ่ง และการฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นการป้องกันขั้นที่สาม

ขบวนการสุขภาพญี่ปุ่น 21 เป็นขบวนการสร้างเสริมสุขภาพของประชาชนในศตวรรษที่ 21 ที่มีกฎหมายส่งเสริมสุขภาพเป็นฐานทางกฎหมาย เน้นการป้องกันขั้นที่หนึ่งของโรคจากพฤติกรรมการใช้ชีวิตและการยืดอายุขัยที่มีสุขภาพดี ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2024 มีการดำเนินขบวนการรุ่นที่สามแล้ว ไม่ใช่ระบบแจ้งโรคติดต่อ ไม่ใช่การควบคุมการโฆษณาของสถานพยาบาล และไม่ใช่มาตรการลดจำนวนบุตร

การตรวจสุขภาพเฉพาะดำเนินการตามกฎหมายประกันการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุ โดยเน้นกลุ่มอาการเมแทบอลิก และผู้รับประกันสุขภาพเป็นผู้ดำเนินการกับผู้เอาประกัน/ผู้อยู่ในความอุปการะที่มีอายุ 40 ถึง 74 ปี ผู้มีอายุ 75 ปีขึ้นไปไม่ใช่กลุ่มเป้าหมาย และหน่วยงานผู้ดำเนินการไม่ใช่จังหวัด ไม่มีบทลงโทษบังคับให้เข้ารับการตรวจ และหากผลตรวจเข้าเกณฑ์จะมีการให้คำแนะนำด้านสุขภาพเฉพาะตามมา

ระบบการดูแลแบบบูรณาการในชุมชนเป็นระบบที่ให้บริการทางการแพทย์ การดูแล การป้องกัน ที่อยู่อาศัย และการช่วยเหลือการดำเนินชีวิต อย่างบูรณาการในเขตชีวิตประจำวัน เพื่อให้ผู้สูงอายุใช้ชีวิตต่อไปได้ในพื้นที่ที่คุ้นเคย ไม่ใช่การรวมศูนย์ไว้ที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่หรือการให้บริการโดยตรงจากรัฐด้วยมาตรฐานเดียวทั่วประเทศ แต่เทศบาลเป็นต้นเป็นผู้สร้างระบบตามลักษณะเฉพาะของพื้นที่ และครอบคลุมทั้งการรักษาพยาบาลและการช่วยเหลือการดำเนินชีวิต ไม่ใช่เฉพาะการดูแล

ระบบรายงานหน้าที่ของเตียงผู้ป่วยคือระบบที่โรงพยาบาลและคลินิกที่มีเตียงซึ่งมีเตียงผู้ป่วยทั่วไปหรือเตียงพักฟื้น รายงานหน้าที่ของเตียงในระดับหอผู้ป่วยเป็น 4 ประเภทคือระยะเฉียบพลันขั้นสูง ระยะเฉียบพลัน ระยะฟื้นฟู และระยะเรื้อรัง ต่อผู้ว่าราชการจังหวัด ซึ่งเป็นข้อมูลพื้นฐานของแนวคิดการแพทย์ในภูมิภาค (地域医療構想) ปลายทางการรายงานไม่ใช่รัฐมนตรี ไม่ได้มีเป้าหมายเฉพาะเตียงจิตเวช และไม่ใช่ระบบรายงานเพื่อเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล

ระบบหลักประกันสังคมของญี่ปุ่นประกอบด้วย 4 ส่วน ได้แก่ ประกันสังคม การสงเคราะห์สาธารณะ (การช่วยเหลือการดำรงชีพ) สวัสดิการสังคม และสาธารณสุข ประกันชีวิตเป็นประกันภาคเอกชน ไม่รวมอยู่ในระบบหลักประกันสังคม ทั้งนี้ประกันสังคมยังแบ่งเป็น 5 ประเภทคือ ประกันสุขภาพ ประกันบำนาญ ประกันการดูแลผู้สูงอายุ ประกันการจ้างงาน และประกันอุบัติเหตุจากการทำงาน

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นระบบที่ประชาชนทุกคนเข้าร่วมประกันสุขภาพภาครัฐชนิดใดชนิดหนึ่ง ซึ่งญี่ปุ่นบรรลุผลสำเร็จในปี 1961 การเข้าร่วมไม่ได้เป็นไปตามความสมัครใจ และแหล่งเงินทุนประกอบด้วยเบี้ยประกันเป็นหลัก ร่วมกับเงินภาครัฐและส่วนที่ผู้ป่วยจ่ายเอง ไม่ใช่มาจากภาษีทั้งหมด

ประกันของผู้รับจ้าง (ประกันตามสายอาชีพ) ประกอบด้วยสมาคมประกันสุขภาพแห่งชาติ (協会けんぽ) ซึ่งมีพนักงานบริษัทขนาดกลางและเล็กเป็นหลัก ประกันสุขภาพที่บริหารโดยสมาคม (組合管掌健康保険) ซึ่งมีพนักงานบริษัทขนาดใหญ่เป็นหลัก สหกรณ์ร่วมสำหรับข้าราชการเป็นต้น และประกันกะลาสีเรือ ประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นประกันตามพื้นที่สำหรับผู้ประกอบอาชีพอิสระเป็นต้น จึงไม่จัดอยู่ในประกันของผู้รับจ้าง

ผู้รับประกันคือหน่วยงานที่ดำเนินธุรกิจประกันสุขภาพ เก็บเบี้ยประกันและจ่ายผลประโยชน์ประกัน สมาคมประกันสุขภาพเป็นผู้รับประกันของประกันสุขภาพที่บริหารโดยสมาคม ผู้เอาประกันคือตัวผู้เข้าร่วม สถานพยาบาลที่ทำสัญญาประกันคือสถานพยาบาลที่รับผิดชอบการรักษาตามประกัน และกองทุนจ่ายค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลประกันสังคมเป็นหน่วยงานตรวจสอบและจ่ายเงินใบเรียกเก็บค่ารักษา ซึ่งไม่ใช่ผู้รับประกันทั้งคู่

ผู้เอาประกันของระบบประกันการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุตอนปลายอายุคือผู้มีอายุ 75 ปีขึ้นไป และผู้มีอายุ 65 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 75 ปีที่ได้รับการรับรองจากสหภาพกว้าง (広域連合) ว่ามีความพิการในระดับหนึ่ง หากไม่นับกรณีการรับรองความพิการ เกณฑ์อายุโดยหลักการคือ 75 ปี ไม่ใช่ 70, 65 หรือ 80 ปี

แหล่งเงินทุนของระบบประกันการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุตอนปลายอายุ นอกจากส่วนที่ผู้ป่วยจ่ายเองแล้ว ประกอบด้วยเงินภาครัฐประมาณ 5 ส่วน เงินสนับสนุนจากคนวัยทำงานประมาณ 4 ส่วน และเบี้ยประกันของผู้เอาประกันประมาณ 1 ส่วน ผู้เอาประกันจึงต้องรับภาระเบี้ยประกันด้วย ส่วนที่ว่าหน่วยงานผู้ดำเนินการเป็นสหภาพกว้างระดับจังหวัด ภาระค่าใช้จ่ายที่ช่องบริการโดยหลักการคือ 1 ส่วน (2 ส่วนสำหรับผู้มีรายได้ระดับหนึ่งขึ้นไป และ 3 ส่วนสำหรับผู้มีรายได้เทียบเท่าคนวัยทำงาน) และเป็นระบบตามกฎหมายประกันการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุ ล้วนถูกต้อง

ประกันสุขภาพของญี่ปุ่นโดยหลักการให้ผลประโยชน์เป็นสิ่งของ (การให้บริการรักษาพยาบาล) คือให้บริการทางการแพทย์ เช่น การรักษาและยา โดยตรง ผู้ป่วยจ่ายเฉพาะส่วนที่ตนรับภาระที่ช่องบริการ สถานพยาบาลที่จะเข้ารับการรักษาผู้ป่วยเลือกได้อย่างเสรี (การเข้าถึงโดยเสรี) และการใช้ร่วมกันระหว่างการรักษาตามประกันกับการรักษาแบบเสียค่าใช้จ่ายเอง (การรักษาแบบผสม) โดยหลักการไม่ได้รับอนุญาต ยกเว้นกรณีพิเศษ เช่น ระบบค่ารักษาแบบผสมที่ได้รับอนุญาต

ผู้เอาประกันประเภทที่ 2 ของประกันการดูแลผู้สูงอายุคือผู้มีอายุตั้งแต่ 40 ปีแต่ไม่ถึง 65 ปีที่เข้าร่วมประกันสุขภาพ ส่วนผู้เอาประกันประเภทที่ 1 คือผู้มีอายุ 65 ปีขึ้นไป ผู้เอาประกันประเภทที่ 2 จะได้รับผลประโยชน์เฉพาะเมื่อกลายเป็นผู้ต้องการการดูแล/ผู้ต้องการการช่วยเหลือจากโรคเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับความชรา ผู้มีอายุ 20 ปีขึ้นไปทุกคนหรือผู้มีอายุ 75 ปีขึ้นไปไม่ใช่การแบ่งประเภทผู้เอาประกันของประกันการดูแลผู้สูงอายุ

การรับรองความต้องการการดูแลดำเนินการโดยเทศบาลซึ่งเป็นผู้รับประกัน โดยอิงตามผลการพิจารณาของคณะกรรมการรับรองการดูแลของเทศบาล ไม่ใช่ผู้ว่าราชการจังหวัด ผู้ต้องการการช่วยเหลือจะได้รับผลประโยชน์เชิงป้องกัน จึงไม่ใช่ว่าจะไม่ได้รับผลประโยชน์เลย แผนการดูแลโดยทั่วไปจัดทำโดยผู้จัดการดูแล (care manager) และตัวผู้เอาประกันเองก็สามารถจัดทำได้เช่นกัน ไม่ใช่สิ่งที่แพทย์เป็นผู้จัดทำ

การจ่ายตามรายการเป็นวิธีการคำนวณโดยรวมคะแนนของการรักษาแต่ละรายการที่ดำเนินการจริงตามตารางคะแนนค่าตอบแทนการรักษาพยาบาล ใช้กันแพร่หลายในการรักษาผู้ป่วยนอกของญี่ปุ่นเป็นต้น มีข้อดีคือสะท้อนเนื้อหาการรักษาได้ง่าย แต่ในทางกลับกันรายได้จะเพิ่มขึ้นตามการตรวจและการจ่ายยาที่มากขึ้น จึงมักถูกกล่าวว่าง่ายต่อการรักษาเกินความจำเป็น การคำนวณเป็นจำนวนเงินคงที่ต่อการนอนโรงพยาบาลไม่ใช่คำอธิบายของการจ่ายตามรายการ

DPC/PDPS เป็นระบบการจ่ายที่ประเมินแบบเหมารวมด้วยคะแนนต่อวันที่กำหนดตามกลุ่มวินิจฉัยโรค (DPC) แต่ละกลุ่ม สำหรับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในระยะเฉียบพลัน กลุ่มเป้าหมายคือการรักษาผู้ป่วยในของโรงพยาบาลที่เข้าร่วมระบบ ไม่ได้บังคับให้ทุกโรงพยาบาลต้องนำมาใช้ ไม่ครอบคลุมการรักษาผู้ป่วยนอก และการผ่าตัด/การดมยาสลบไม่ได้รวมอยู่ในการเหมารวม แต่คำนวณแบบตามรายการ

การตรวจสอบและจ่ายเงินใบเรียกเก็บค่ารักษาของประกันของผู้รับจ้างเป็นต้น ดำเนินการโดยกองทุนจ่ายค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลประกันสังคม ส่วนของประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุตอนปลายอายุดำเนินการโดยสหพันธ์สหภาพประกันสุขภาพแห่งชาติ สภากลางประกันการรักษาพยาบาลสังคม (中医協) เป็นหน่วยงานพิจารณาการปรับปรุงค่าตอบแทนการรักษาพยาบาล และสำนักงานสาธารณสุขภูมิภาคเป็นหน่วยงานราชการที่ดำเนินการแนะนำ/ตรวจสอบสถานพยาบาลที่ทำสัญญาประกัน

ค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลกำหนดโดยรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ ผ่านการพิจารณาของสภากลางประกันการรักษาพยาบาลสังคม (中医協) โดยหลักการปรับปรุงทุก 2 ปี ราคาต่อคะแนนคือ 1 คะแนน 10 เยน เท่ากันทั่วประเทศ ไม่ใช่สิ่งที่สถานพยาบาลกำหนดได้เอง และไม่ได้ปรับปรุงทุกเดือน

เกณฑ์ราคายาเป็นสิ่งที่กำหนดรายการยาที่สามารถใช้ในการรักษาตามประกันได้ พร้อมทั้งกำหนดราคา (ราคายา) ของยานั้น ประกาศโดยรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ เป็นพื้นฐานของการคำนวณราคายาเมื่อเรียกเก็บค่ารักษาตามประกัน ไม่ใช่เกณฑ์วิธีการผลิตหรือราคาขายเสรีในตลาด และไม่ใช่สิ่งที่กำหนดราคายาที่ซื้อได้เองซึ่งอยู่นอกเหนือการรักษาตามประกัน

ค่าใช้จ่ายส่วนที่ผู้ป่วยรับภาระคือ ผู้มีอายุต่ำกว่า 70 ปีโดยหลักการรับภาระ 3 ส่วน เด็กก่อนวัยเรียนภาคบังคับรับภาระ 2 ส่วน ผู้มีอายุ 70 ถึง 74 ปีรับภาระ 2 ส่วน (3 ส่วนสำหรับผู้มีรายได้เทียบเท่าคนวัยทำงาน) และผู้มีอายุ 75 ปีขึ้นไปโดยหลักการรับภาระ 1 ส่วน (2 ส่วนสำหรับผู้มีรายได้ระดับหนึ่งขึ้นไป และ 3 ส่วนสำหรับผู้มีรายได้เทียบเท่าคนวัยทำงาน) อัตราการรับภาระแตกต่างกันไปตามอายุเป็นต้น และยังมีระบบค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สูง (高額療養費制度) ที่กำหนดเพดานการรับภาระด้วยตนเองตามรายได้

ตามกฎหมายการแพทย์ โรงพยาบาลคือสถานพยาบาลที่มีเตียงตั้งแต่ 20 เตียงขึ้นไป ส่วนคลินิกคือสถานพยาบาลที่ไม่มีเตียงหรือมีเตียงไม่เกิน 19 เตียง โรงพยาบาลที่มีหน้าที่เฉพาะทางรับผิดชอบการให้บริการ พัฒนา และฝึกอบรมด้านการรักษาขั้นสูง และรับรองโดยรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ โรงพยาบาลสนับสนุนการแพทย์ในภูมิภาคมีจุดประสงค์เพื่อสนับสนุนแพทย์ประจำครอบครัวเป็นต้น และให้การรักษาแก่ผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อ รับรองโดยผู้ว่าราชการจังหวัด ส่วนการพัฒนาการรักษาขั้นสูงเป็นจุดประสงค์หลักของโรงพยาบาลที่มีหน้าที่เฉพาะทาง

พยาบาลสาธารณสุขเป็นคุณวุฒิที่ผูกขาดชื่อวิชาชีพแต่ไม่ผูกขาดการปฏิบัติงาน กล่าวคืองานให้คำแนะนำด้านสุขภาพเองสามารถทำได้แม้ไม่มีคุณวุฒินี้ แพทย์ พยาบาล และผดุงครรภ์เป็นคุณวุฒิที่ผูกขาดการปฏิบัติงาน ห้ามผู้ไม่มีคุณวุฒิปฏิบัติงานนั้น (พยาบาลเป็นต้นก็ผูกขาดชื่อวิชาชีพด้วยเช่นกัน) นักกายภาพบำบัดและนักกิจกรรมบำบัดก็เป็นคุณวุฒิที่ผูกขาดเฉพาะชื่อวิชาชีพเช่นกัน