Généralités sur la médecine et les soins, et protection sociale

Le serment d'Hippocrate est un serment sur l'éthique professionnelle du médecin issu de la Grèce antique, incluant la priorité donnée à l'intérêt du patient et le secret professionnel ; il est considéré comme le point d'origine de l'éthique médicale. La déclaration sur les droits du patient est la déclaration de Lisbonne, les principes éthiques de la recherche sur l'être humain sont énoncés par la déclaration d'Helsinki, et la norme éthique adoptée en 1948 est la déclaration de Genève.

La déclaration de Genève a été adoptée en 1948 par l'Association médicale mondiale (AMM) comme norme éthique du médecin, considérée comme une expression moderne du serment d'Hippocrate. La déclaration énonçant les droits du patient est la déclaration de Lisbonne, celle énonçant l'éthique de la recherche médicale sur l'être humain (y compris l'examen éthique) est la déclaration d'Helsinki, et le texte de serment issu de la Grèce antique est le serment d'Hippocrate.

La déclaration d'Helsinki, adoptée en 1964 par l'Association médicale mondiale, énonce les principes éthiques de la recherche médicale sur l'être humain et exige le consentement éclairé des sujets ainsi que l'examen des protocoles de recherche par un comité d'éthique. La déclaration des droits du patient est la déclaration de Lisbonne, le texte de serment transmis depuis l'Antiquité est le serment d'Hippocrate, et il ne s'agit pas d'un règlement international sur les maladies infectieuses.

La déclaration de Lisbonne, adoptée en 1981 par l'Association médicale mondiale, est une déclaration des droits du patient énonçant le droit de recevoir des soins de qualité, la liberté de choix, le droit à l'autodétermination et le droit d'être informé. Les principes de protection des sujets dans la recherche médicale relèvent de la déclaration d'Helsinki, l'origine de l'éthique professionnelle du médecin est le serment d'Hippocrate, et la norme éthique adoptée en 1948 est la déclaration de Genève.

L'IRB est un comité d'éthique institutionnel (comité d'éthique de la recherche, comité d'examen des essais cliniques) qui, afin de protéger les droits et la sécurité des personnes participant à la recherche, examine avant sa mise en œuvre la validité éthique et scientifique du protocole. L'enquête sur les accidents médicaux relève du Centre d'enquête et de soutien sur les accidents médicaux, l'examen des relevés de facturation des organismes payeurs comme le Fonds national de paiement des honoraires de l'assurance sociale, et il ne s'agit pas non plus d'un organisme tiers évaluant les capacités et le mode de fonctionnement d'un hôpital.

Le consentement éclairé consiste, pour le patient, à consentir de sa propre volonté après avoir reçu une explication suffisante — sur l'état, le contenu du traitement, ses risques, les alternatives, etc. — et l'avoir comprise. La loi médicale (医療法, Iryō-hō) elle-même prévoit que les professionnels de santé s'efforcent de fournir une explication adéquate et d'obtenir la compréhension du patient. Une notification a posteriori ne suffit pas, le consentement n'est pas limité à l'écrit, et le patient peut revenir sur un consentement déjà donné.

Le second avis consiste à demander l'avis d'un médecin autre que le médecin traitant sur le diagnostic ou la stratégie thérapeutique, afin de permettre au patient de choisir son traitement en toute connaissance de cause. Il ne suppose pas de changer d'établissement ou de médecin traitant, et se fait généralement muni d'une lettre d'adressage fournie par le médecin traitant. Cette consultation est en général exclue de l'assurance maladie publique (soins hors nomenclature).

La Constitution de l'OMS définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Sa spécificité est d'englober, au-delà de l'absence de maladie ou du bien-être physique, les dimensions mentale et sociale ; la capacité de travail n'entre pas dans cette définition.

Parmi les trois niveaux de la médecine préventive, la prévention primaire vise à prévenir la survenue même de la maladie, par exemple par la promotion de la santé ou la vaccination ; la prévention secondaire vise le dépistage et le traitement précoces d'une maladie, par exemple par un bilan de santé ; la prévention tertiaire vise la récupération fonctionnelle et la prévention des récidives, par exemple par la rééducation. Le dépistage précoce par bilan de santé relève de la prévention secondaire, la vaccination et l'amélioration des habitudes de vie de la prévention primaire, et la rééducation de la prévention tertiaire.

« Kenkō Nihon 21 » (健康日本21) est un mouvement national de promotion de la santé pour le 21e siècle, fondé juridiquement sur la loi sur la promotion de la santé (健康増進法, Kenkō Zōshin-hō), qui met l'accent sur la prévention primaire des maladies liées au mode de vie et l'allongement de l'espérance de vie en bonne santé. Sa troisième phase est menée depuis l'exercice 2024. Ce n'est ni un dispositif de déclaration des maladies infectieuses, ni une réglementation de la publicité des établissements de santé, ni une politique de lutte contre la dénatalité.

Le bilan de santé ciblé, fondé sur la loi sur la garantie des soins médicaux aux personnes âgées (高齢者医療確保法, Kōreisha Iryō Kakuho-hō), est axé sur le syndrome métabolique et mis en œuvre par les organismes assureurs pour les assurés et ayants droit de 40 à 74 ans. Les personnes de 75 ans et plus n'en sont pas la cible, et l'organisme responsable n'est pas la préfecture. Il n'existe pas non plus d'obligation assortie de sanction. Selon les résultats, un accompagnement de santé ciblé est proposé.

Le système de soins intégrés de proximité vise à permettre aux personnes âgées de continuer à vivre dans leur cadre de vie habituel, en fournissant de façon intégrée, à l'échelle du bassin de vie quotidien, les soins médicaux, l'aide à la dépendance, la prévention, le logement et le soutien à la vie quotidienne. Il ne s'agit ni d'une concentration dans les grands hôpitaux, ni d'une fourniture directe uniforme par l'État : ce sont les municipalités, notamment, qui le construisent selon les caractéristiques du territoire. Sa spécificité est d'englober, au-delà de l'aide à la dépendance, les soins médicaux et le soutien à la vie quotidienne.

Le système de déclaration des fonctions des lits impose aux hôpitaux et cliniques disposant de lits de médecine générale ou de soins de longue durée de déclarer au gouverneur de la préfecture, unité par unité de soins, la fonction des lits selon quatre catégories — soins aigus de pointe, soins aigus, soins de suite et soins chroniques — et sert de base documentaire à la vision régionale des soins médicaux. Le destinataire n'est pas le ministre de la Santé, du Travail et des Affaires sociales, il ne se limite pas aux lits psychiatriques, et ce n'est pas un dispositif de facturation des soins.

Le système de protection sociale japonais se compose de quatre secteurs : l'assurance sociale, l'aide publique (aide sociale au sens de filet de sécurité), l'aide sociale (au sens large, services sociaux) et la santé publique. L'assurance-vie est une assurance privée et n'entre pas dans la protection sociale. L'assurance sociale comprend elle-même cinq branches : l'assurance maladie, l'assurance retraite, l'assurance dépendance, l'assurance chômage et l'assurance des accidents du travail.

Le régime de couverture maladie universelle est un dispositif où tous les citoyens adhèrent à l'une des assurances maladie publiques ; il a été instauré au Japon en 1961. L'adhésion n'est pas facultative, et le financement repose principalement sur les cotisations, complétées par des fonds publics et le ticket modérateur des patients, et non entièrement sur l'impôt.

L'assurance maladie des salariés (assurance professionnelle) comprend notamment le Kyōkai Kenpo, auquel adhèrent principalement les employés des petites et moyennes entreprises, l'assurance maladie des caisses d'entreprise (kumiai kenpo), à laquelle adhèrent principalement les employés des grandes entreprises, la caisse mutuelle des fonctionnaires (kyōsai kumiai) et l'assurance des marins. L'assurance maladie nationale (Kokumin Kenkō Hoken) est une assurance territoriale destinée notamment aux travailleurs indépendants, et ne relève pas de l'assurance des salariés.

L'organisme assureur est l'entité qui gère le régime d'assurance maladie, perçoit les cotisations et verse les prestations. La caisse d'assurance maladie d'entreprise (kumiai kenpo) est l'organisme assureur de l'assurance maladie des caisses d'entreprise. L'assuré est la personne affiliée, l'établissement de santé conventionné est celui qui dispense les soins pris en charge, et le Fonds national de paiement des honoraires de l'assurance sociale examine et paie les relevés de facturation : aucun de ces trois n'est un organisme assureur.

Sont assurés du régime d'assurance maladie des personnes très âgées les personnes de 75 ans et plus, ainsi que celles de 65 à moins de 75 ans reconnues par l'union intercommunale (広域連合, Kōiki Rengō) comme se trouvant dans un état de handicap déterminé. Hors cas de reconnaissance d'un handicap, le seuil de référence est en principe 75 ans, et non 70, 65 ou 80 ans.

Le financement du régime d'assurance maladie des personnes très âgées se compose, hors participation des patients, d'environ 50 % de fonds publics, 40 % de subventions provenant des générations actives et 10 % de cotisations des assurés, qui participent donc bien au financement. Il est exact que l'organisme gestionnaire est l'union intercommunale organisée à l'échelle de la préfecture, que la part restant à charge au guichet est en principe de 10 % (20 % pour les revenus au-delà d'un certain seuil, 30 % pour les revenus assimilés à ceux des actifs), et que le régime est fondé sur la loi sur la garantie des soins médicaux aux personnes âgées.

L'assurance maladie japonaise repose sur le principe de la prestation en nature (fourniture des soins), c'est-à-dire la fourniture du service de soins ou des médicaments eux-mêmes, le patient ne payant au guichet que sa quote-part. Le patient choisit librement l'établissement où il se rend (libre accès). Le cumul entre soins pris en charge et soins hors nomenclature (soins mixtes) n'est en principe pas autorisé, sauf exceptions telles que le système des soins combinés pris en charge partiellement.

L'assuré de catégorie 2 de l'assurance dépendance est une personne de 40 à moins de 65 ans affiliée à une assurance maladie, tandis que l'assuré de catégorie 1 est une personne de 65 ans et plus. L'assuré de catégorie 2 ne perçoit de prestations que si son état de dépendance ou de perte d'autonomie résulte d'une maladie spécifique liée au vieillissement. L'ensemble des personnes de 20 ans et plus ou les personnes de 75 ans et plus ne constituent pas des catégories d'assurés de l'assurance dépendance.

La reconnaissance du niveau de dépendance est effectuée par la municipalité, organisme assureur, sur la base de l'examen de la commission d'évaluation de la dépendance, et non par le gouverneur de la préfecture. Les personnes classées en perte d'autonomie légère bénéficient de prestations de prévention et ne sont donc pas privées de toute prestation. Le plan d'aide est généralement établi par un gestionnaire de cas (介護支援専門員, care manager), la personne elle-même pouvant aussi l'établir ; ce n'est pas une tâche réservée au médecin.

Le paiement à l'acte calcule le montant en cumulant, pour chaque acte de soins réalisé, les points correspondants du barème de la tarification des soins ; il est largement utilisé au Japon, notamment pour les soins ambulatoires. S'il reflète bien le contenu des soins, il tend, dans la mesure où les recettes augmentent avec le nombre d'examens et de traitements prescrits, à favoriser le surtraitement. Le calcul d'un montant forfaitaire par hospitalisation ne correspond pas à la description du paiement à l'acte.

Le DPC/PDPS est un système de paiement qui, pour les soins hospitaliers de phase aiguë, applique un forfait journalier déterminé pour chaque groupe de diagnostics (DPC). Il ne concerne que les hôpitaux participant au dispositif et n'est pas obligatoire pour tous les établissements. Les soins ambulatoires en sont exclus, et les actes tels que la chirurgie ou l'anesthésie ne sont pas inclus dans le forfait : ils restent facturés à l'acte.

L'examen et le paiement des relevés de facturation de l'assurance des salariés, notamment, sont assurés par le Fonds national de paiement des honoraires de l'assurance sociale, tandis que ceux relevant de l'assurance maladie nationale et du régime des personnes très âgées sont assurés par la Fédération des associations d'assurance maladie nationale. Le Chūikyō est l'organe qui délibère sur la révision de la tarification des soins, et le Bureau régional de la santé et du travail est une administration chargée notamment de l'inspection et du contrôle des établissements de santé conventionnés.

La tarification des soins est fixée par le ministre de la Santé, du Travail et des Affaires sociales (厚生労働省, Kōseirōdōshō) à l'issue des délibérations du Conseil central de l'assurance sociale et des soins médicaux (中央社会保険医療協議会, Chūikyō), et révisée en principe une fois tous les deux ans. L'unité de valeur du point est de 10 yens, uniforme sur tout le territoire, et les établissements de santé ne peuvent pas la fixer librement. Elle n'est pas non plus révisée chaque mois.

Le barème des prix des médicaments (薬価基準, Yakka Kijun) fixe à la fois les médicaments utilisables dans les soins pris en charge et leur prix (le prix du médicament), et il est publié par le ministre de la Santé, du Travail et des Affaires sociales ; il sert de base au calcul du prix des médicaments lors de la facturation des soins. Il ne définit ni le mode de fabrication, ni un prix de vente libre sur le marché, et ne fixe pas non plus le prix des médicaments en vente libre, qui ne sont pas pris en charge.

Le ticket modérateur est en principe de 30 % pour les personnes de moins de 70 ans, de 20 % avant l'âge de scolarisation obligatoire, de 20 % de 70 à 74 ans (30 % pour les revenus assimilés à ceux des actifs), et en principe de 10 % à partir de 75 ans (20 % au-delà d'un certain revenu, 30 % pour les revenus assimilés à ceux des actifs). Le taux varie donc selon l'âge, notamment, et le système de plafonnement des frais médicaux élevés fixe également un plafond de reste à charge en fonction des revenus, entre autres critères.

Selon la loi médicale, un hôpital est un établissement de soins disposant de 20 lits ou plus, tandis qu'un cabinet médical est dépourvu de lits ou en compte 19 au maximum. L'hôpital à fonction spécialisée assure la fourniture, le développement et la formation en matière de soins de haute technicité et est agréé par le ministre de la Santé, du Travail et des Affaires sociales. L'hôpital de soutien à la médecine régionale, agréé par le gouverneur de la préfecture, a pour objet de soutenir les médecins de famille et de fournir des soins aux patients adressés ; c'est l'hôpital à fonction spécialisée qui a pour objet principal le développement de soins de haute technicité.

L'infirmier(-ère) de santé publique est soumis(e) au monopole du titre mais non au monopole de l'exercice : l'activité de conseil en santé elle-même peut être exercée sans détenir ce titre. Le médecin, l'infirmier(-ère) et la sage-femme sont soumis à un monopole de l'exercice, qui interdit à toute personne non qualifiée d'exercer leur activité (l'infirmier(-ère), notamment, est également soumis au monopole du titre). Le kinésithérapeute et l'ergothérapeute sont également soumis au seul monopole du titre.