Pengantar umum kedokteran-layanan medis dan jaminan sosial

Sumpah Hipokrates adalah sumpah etika profesi dokter yang berasal dari Yunani kuno, mencakup keutamaan kepentingan pasien dan kewajiban menjaga kerahasiaan, serta dianggap sebagai asal mula etika kedokteran. Deklarasi mengenai hak pasien adalah Deklarasi Lisboa, prinsip etika penelitian medis pada manusia adalah Deklarasi Helsinki, dan norma etika dokter yang diadopsi tahun 1948 adalah Deklarasi Jenewa.

Deklarasi Jenewa adalah norma etika dokter yang diadopsi Ikatan Dokter Sedunia (WMA) pada tahun 1948, yang dianggap menyatakan kembali Sumpah Hipokrates dengan bahasa modern. Deklarasi yang menetapkan hak pasien adalah Deklarasi Lisboa, deklarasi yang menetapkan etika (termasuk tinjauan etik) penelitian medis pada manusia adalah Deklarasi Helsinki, dan naskah sumpah dari Yunani kuno adalah Sumpah Hipokrates.

Deklarasi Helsinki adalah prinsip etika penelitian medis pada manusia yang diadopsi Ikatan Dokter Sedunia pada tahun 1964, yang mensyaratkan informed consent bagi subjek penelitian dan tinjauan rencana penelitian oleh komite etik. Deklarasi hak pasien adalah Deklarasi Lisboa, naskah sumpah dokter kuno adalah Sumpah Hipokrates, dan ini bukan peraturan internasional penanggulangan penyakit menular.

Deklarasi Lisboa adalah deklarasi hak pasien yang diadopsi Ikatan Dokter Sedunia pada tahun 1981, yang menetapkan hak mendapatkan pelayanan medis bermutu, kebebasan memilih, hak menentukan diri sendiri, dan hak memperoleh informasi. Prinsip perlindungan subjek dalam penelitian medis adalah Deklarasi Helsinki, asal mula etika profesi dokter adalah Sumpah Hipokrates, dan norma etika dokter yang diadopsi tahun 1948 adalah Deklarasi Jenewa.

IRB adalah komite etik penelitian/komite peninjau uji klinis di tingkat institusi yang meninjau kelayakan etika dan ilmiah rencana penelitian sebelum pelaksanaan, untuk melindungi hak asasi dan keselamatan subjek penelitian. Penyelidikan kecelakaan medis dilakukan oleh Pusat Investigasi dan Dukungan Kecelakaan Medis, peninjauan klaim asuransi kesehatan (レセプト, resepto) dilakukan oleh lembaga peninjau-pembayar seperti Dana Pembayaran Remunerasi Layanan Medis Asuransi Sosial, dan IRB juga bukan lembaga pihak ketiga yang mengevaluasi fungsi medis dan sistem operasional rumah sakit.

Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien atas kehendaknya sendiri setelah menerima penjelasan memadai mengenai kondisi penyakit, isi pengobatan, risiko, dan pilihan alternatif, serta memahaminya. Undang-Undang Layanan Medis Jepang juga mengatur agar tenaga medis berupaya memberikan penjelasan yang tepat dan memperoleh pemahaman. Pemberitahuan setelah fakta tidak termasuk, persetujuan tidak terbatas pada bentuk dokumen, dan pasien dapat menarik kembali persetujuan yang telah diberikan.

Second opinion adalah meminta pendapat dokter selain dokter yang merawat mengenai diagnosis atau rencana pengobatan, agar pasien dapat memilih metode pengobatan dengan penuh pemahaman. Ini tidak mengandaikan pindah rumah sakit atau pergantian dokter yang merawat, dan umumnya dilakukan dengan membawa surat rujukan informasi medis dari dokter yang merawat. Konsultasi ini pada umumnya berada di luar cakupan asuransi kesehatan publik (perawatan mandiri/biaya sendiri).

Konstitusi WHO mendefinisikan kesehatan sebagai 'keadaan sejahtera sepenuhnya secara fisik, mental, dan sosial, dan bukan semata-mata tidak adanya penyakit atau kelemahan'. Ciri khasnya adalah konsep ini mencakup aspek mental dan sosial, tidak hanya tidak adanya penyakit atau kebaikan aspek fisik, dan ada-tidaknya kemampuan bekerja tidak termasuk dalam definisi.

Di antara tiga tahap kedokteran pencegahan, pencegahan primer adalah pencegahan terjadinya penyakit itu sendiri seperti peningkatan kesehatan dan vaksinasi, pencegahan sekunder adalah deteksi dan pengobatan dini melalui pemeriksaan kesehatan, dan pencegahan tersier adalah pemulihan fungsi dan pencegahan kekambuhan melalui rehabilitasi. Deteksi dini melalui pemeriksaan kesehatan termasuk pencegahan sekunder; vaksinasi dan perbaikan gaya hidup termasuk pencegahan primer, sedangkan rehabilitasi termasuk pencegahan tersier.

Kenkō Nihon 21 (健康日本21) adalah gerakan pembangunan kesehatan nasional Jepang pada abad ke-21, berlandaskan Undang-Undang Promosi Kesehatan, yang menitikberatkan pencegahan primer penyakit gaya hidup dan perpanjangan usia harapan hidup sehat. Sejak tahun fiskal 2024 dijalankan tahap ketiga (Kenkō Nihon 21 dai-san-ji). Ini bukan sistem pelaporan penyakit menular, regulasi iklan fasilitas kesehatan, maupun kebijakan mengatasi penurunan angka kelahiran.

Pemeriksaan kesehatan khusus dilaksanakan oleh penyelenggara asuransi kesehatan (hoken jusha) berdasarkan Undang-Undang Jaminan Layanan Medis bagi Lansia, dengan fokus pada sindrom metabolik, untuk peserta dan tanggungan berusia 40–74 tahun. Usia 75 tahun ke atas bukan sasarannya, dan penyelenggaranya bukan pemerintah prefektur. Tidak ada kewajiban menjalani pemeriksaan disertai sanksi. Sesuai hasilnya, dilakukan bimbingan kesehatan khusus (tokutei hoken shidō).

Sistem perawatan terpadu berbasis komunitas adalah sistem yang menyediakan layanan medis, perawatan, pencegahan, hunian, dan dukungan kehidupan secara terpadu dalam wilayah kehidupan sehari-hari, agar lansia dapat terus hidup di wilayah tempat tinggal yang sudah dikenal. Sistem ini bukan pemusatan ke rumah sakit besar maupun penyediaan langsung seragam oleh pemerintah pusat, melainkan dibangun oleh pemerintah kota/desa dan pihak lain sesuai karakteristik wilayah. Ciri khasnya mencakup layanan medis dan dukungan kehidupan, tidak hanya perawatan.

Sistem pelaporan fungsi tempat tidur mewajibkan rumah sakit dan klinik berkamar inap yang memiliki tempat tidur umum atau tempat tidur perawatan jangka panjang untuk melaporkan fungsi tempat tidur tiap bangsal kepada gubernur prefektur, dalam 4 kategori: akut tingkat lanjut, akut, pemulihan, dan kronis; ini menjadi bahan dasar rencana medis regional (chiiki iryō kōsō). Pelaporan bukan ditujukan kepada Menteri Kesehatan, Perburuhan, dan Kesejahteraan, bukan hanya untuk tempat tidur psikiatri, dan bukan pula sistem pengajuan klaim remunerasi layanan medis.

Sistem jaminan sosial Jepang terdiri atas 4 pilar: asuransi sosial, bantuan publik (jaminan penghidupan), kesejahteraan sosial, dan kesehatan masyarakat. Asuransi jiwa adalah asuransi swasta dan tidak termasuk dalam sistem jaminan sosial. Asuransi sosial sendiri terdiri atas 5 jenis: asuransi kesehatan, asuransi pensiun, asuransi perawatan jangka panjang, asuransi ketenagakerjaan, dan asuransi kecelakaan kerja.

Sistem asuransi kesehatan universal adalah mekanisme di mana seluruh warga negara mengikuti salah satu asuransi kesehatan publik, dan di Jepang dicapai pada tahun 1961. Keikutsertaan bukan bersifat sukarela, dan pendanaannya terdiri atas premi sebagai pokok, ditambah dana publik dan beban sebagian biaya pasien, sehingga tidak seluruhnya berasal dari pajak.

Asuransi pekerja (asuransi berbasis tempat kerja) mencakup Kyōkai Kenpo yang diikuti terutama karyawan usaha kecil-menengah, asuransi kesehatan serikat pekerja yang diikuti terutama karyawan perusahaan besar, koperasi asuransi bersama yang diikuti pegawai negeri dan sejenisnya, serta asuransi pelaut. Asuransi kesehatan nasional (kokumin kenkō hoken) adalah asuransi berbasis wilayah untuk wiraswasta dan sejenisnya, sehingga tidak termasuk asuransi pekerja.

Penyelenggara adalah pihak yang menjalankan usaha asuransi kesehatan, memungut premi, dan memberikan manfaat asuransi. Serikat asuransi kesehatan adalah penyelenggara asuransi kesehatan serikat pekerja. Peserta adalah pihak yang diikutsertakan, fasilitas kesehatan penerima asuransi adalah fasilitas yang menyelenggarakan layanan medis berasuransi, dan Dana Pembayaran Remunerasi Layanan Medis Asuransi Sosial adalah lembaga yang meninjau dan membayar klaim asuransi kesehatan (レセプト); ketiganya bukan penyelenggara.

Peserta sistem asuransi kesehatan lansia usia lanjut adalah orang berusia 75 tahun ke atas, serta orang berusia 65 tahun hingga di bawah 75 tahun yang diakui oleh persekutuan wilayah luas (kōiki rengō) memiliki disabilitas tertentu. Di luar kasus penetapan disabilitas, patokannya pada prinsipnya adalah 75 tahun, bukan 70, 65, maupun 80 tahun.

Pendanaan sistem asuransi kesehatan lansia usia lanjut, di luar beban pasien, terdiri atas sekitar 5/10 dana publik, sekitar 4/10 dana dukungan dari generasi produktif, dan sekitar 1/10 premi peserta, sehingga peserta juga menanggung premi. Bahwa penyelenggaranya adalah persekutuan wilayah luas berbasis prefektur, bahwa beban di loket pada prinsipnya 1/10 (2/10 untuk pendapatan tertentu, 3/10 untuk pendapatan setara pekerja aktif), dan bahwa sistem ini berdasarkan Undang-Undang Jaminan Layanan Medis bagi Lansia, semuanya benar.

Asuransi kesehatan Jepang pada prinsipnya memberikan manfaat berupa layanan langsung (pemberian perawatan/ryōyō no kyūfu), yaitu layanan medis itu sendiri seperti perawatan dan obat-obatan, dan pasien hanya membayar sebagian beban di loket. Fasilitas kesehatan yang dikunjungi dapat dipilih bebas oleh pasien (akses bebas/free access). Kombinasi layanan berasuransi dan layanan nonasuransi (perawatan campuran) pada prinsipnya tidak diperbolehkan, kecuali dalam pengecualian seperti sistem biaya perawatan gabungan di luar asuransi.

Peserta kategori kedua asuransi perawatan jangka panjang adalah peserta asuransi kesehatan berusia 40 tahun hingga di bawah 65 tahun, sedangkan peserta kategori pertama adalah orang berusia 65 tahun ke atas. Peserta kategori kedua hanya menerima manfaat jika menjadi membutuhkan perawatan/dukungan akibat penyakit tertentu yang terkait penuaan. Seluruh warga negara berusia 20 tahun ke atas atau usia 75 tahun ke atas bukan kategori peserta asuransi perawatan jangka panjang.

Penetapan status membutuhkan perawatan dilakukan oleh pemerintah kota/desa selaku penyelenggara, berdasarkan penilaian dewan sertifikasi perawatan pemerintah kota/desa, bukan oleh gubernur prefektur. Orang yang dinilai membutuhkan dukungan menerima manfaat pencegahan (yobō kyūfu), sehingga tidak berarti sama sekali tidak menerima manfaat. Rencana perawatan umumnya dibuat oleh manajer perawatan (care manager), meskipun dapat juga dibuat sendiri oleh yang bersangkutan, dan bukan harus oleh dokter.

Pembayaran per tindakan menghitung dengan mengakumulasikan poin berdasarkan tabel poin remunerasi layanan medis untuk setiap tindakan medis yang dilakukan, dan digunakan secara luas misalnya dalam layanan rawat jalan di Jepang. Meskipun mudah mencerminkan isi layanan medis, metode ini cenderung mendorong pengobatan berlebihan karena pendapatan meningkat seiring bertambahnya pemeriksaan dan pemberian obat. Perhitungan tarif tetap per rawat inap bukan penjelasan pembayaran per tindakan.

DPC/PDPS adalah sistem pembayaran yang mencakup layanan medis rawat inap akut, dengan evaluasi gabungan menggunakan poin tetap per hari yang ditetapkan untuk setiap klasifikasi kelompok diagnosis (DPC). Sasarannya adalah layanan rawat inap rumah sakit yang berpartisipasi dalam sistem ini, dan tidak wajib bagi seluruh rumah sakit. Layanan rawat jalan tidak termasuk sasaran, dan tindakan seperti operasi serta anestesi tidak termasuk dalam gabungan, melainkan dihitung secara per tindakan (fee-for-service).

Peninjauan dan pembayaran klaim asuransi kesehatan untuk asuransi pekerja dan sejenisnya dilakukan oleh Dana Pembayaran Remunerasi Layanan Medis Asuransi Sosial, sedangkan untuk asuransi kesehatan nasional dan asuransi kesehatan lansia usia lanjut dilakukan oleh Federasi Persatuan Asuransi Kesehatan Nasional. Dewan Pusat Asuransi Sosial Medis (Chūikyō) adalah lembaga yang membahas revisi remunerasi layanan medis, dan Biro Kesehatan dan Kesejahteraan Regional adalah lembaga administratif yang melakukan bimbingan dan audit terhadap fasilitas kesehatan penerima asuransi.

Remunerasi layanan medis ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, Perburuhan, dan Kesejahteraan setelah melalui pembahasan Dewan Pusat Asuransi Sosial Medis (Chūikyō), dan pada prinsipnya direvisi setiap 2 tahun sekali. Harga satuan per poin adalah 10 yen dan berlaku seragam di seluruh negeri, sehingga fasilitas kesehatan tidak dapat menetapkannya secara bebas. Revisi juga tidak dilakukan setiap bulan.

Standar harga obat menetapkan jenis obat-obatan yang dapat digunakan dalam layanan medis berasuransi, sekaligus menetapkan harganya (harga obat), yang diumumkan oleh Menteri Kesehatan, Perburuhan, dan Kesejahteraan. Ini menjadi dasar perhitungan harga obat saat pengajuan klaim asuransi. Bukan standar metode produksi maupun harga jual bebas di pasar, dan juga bukan penetapan harga obat bebas (OTC) yang tidak ditanggung asuransi.

Beban sebagian biaya adalah 3/10 pada prinsipnya untuk usia di bawah 70 tahun, 2/10 untuk sebelum usia wajib belajar, 2/10 untuk usia 70–74 tahun (3/10 bagi berpenghasilan setara pekerja aktif), dan pada prinsipnya 1/10 untuk usia 75 tahun ke atas (2/10 untuk pendapatan tertentu, 3/10 untuk berpenghasilan setara pekerja aktif). Rasio berbeda menurut usia dan sebagainya, dan sistem biaya medis bernilai tinggi (kōgaku ryōyōhi) juga menetapkan batas atas beban sendiri sesuai pendapatan.

Menurut Undang-Undang Layanan Medis, rumah sakit adalah fasilitas medis yang memiliki 20 tempat tidur atau lebih, sedangkan klinik adalah fasilitas tanpa tempat tidur inap atau dengan 19 tempat tidur atau kurang. Rumah sakit berfungsi khusus mengemban penyediaan, pengembangan, dan pelatihan layanan medis tingkat lanjut, dan disetujui oleh Menteri Kesehatan, Perburuhan, dan Kesejahteraan. Rumah sakit pendukung layanan medis regional bertujuan mendukung dokter keluarga dan sejenisnya serta menyediakan layanan medis bagi pasien rujukan, dan disetujui oleh gubernur prefektur; pengembangan layanan medis tingkat lanjut justru menjadi tujuan utama rumah sakit berfungsi khusus.

Perawat kesehatan masyarakat (hokenshi) bersifat monopoli nama tetapi bukan monopoli praktik, sehingga pekerjaan bimbingan kesehatan itu sendiri dapat dilakukan tanpa kualifikasi tersebut. Dokter, perawat, dan bidan adalah profesi dengan monopoli praktik, sehingga orang tanpa kualifikasi dilarang melakukan pekerjaan tersebut (perawat dan sejenisnya juga sekaligus bersifat monopoli nama). Fisioterapis dan terapis okupasi juga merupakan profesi yang hanya bersifat monopoli nama.