의학·의료 총론과 사회보장

히포크라테스 선서는 고대 그리스에서 유래한 의사의 직업윤리 선서로, 환자의 이익 우선과 비밀유지 의무 등을 포함하며 의료윤리의 원점으로 여겨진다. 환자의 권리에 관한 선언은 리스본 선언, 사람을 대상으로 하는 의학연구의 윤리원칙은 헬싱키 선언, 1948년 채택된 의사의 윤리규범은 제네바 선언이다.

제네바 선언은 1948년에 세계의사회(WMA)가 채택한 의사의 윤리규범으로, 히포크라테스 선서를 현대의 언어로 표현한 것으로 여겨진다. 환자의 권리를 정한 것은 리스본 선언, 사람을 대상으로 하는 의학연구의 윤리(윤리심사 포함)를 정한 것은 헬싱키 선언이며, 고대 그리스의 선서문은 히포크라테스 선서이다.

헬싱키 선언은 1964년에 세계의사회가 채택한, 사람을 대상으로 하는 의학연구의 윤리원칙으로, 피험자에 대한 인폼드 콘센트와 윤리심사위원회에 의한 연구계획 심사를 요구하고 있다. 환자의 권리선언은 리스본 선언, 고대부터 전해지는 의사의 선서문은 히포크라테스 선서이며, 감염증 대책의 국제규칙이 아니다.

리스본 선언은 1981년에 세계의사회가 채택한 환자의 권리에 관한 선언으로, 양질의 의료를 받을 권리, 선택의 자유, 자기결정권, 정보를 얻을 권리 등을 정하고 있다. 의학연구에서의 피험자 보호 원칙은 헬싱키 선언, 의사의 직업윤리의 기원은 히포크라테스 선서, 1948년 채택된 의사의 윤리규범은 제네바 선언이다.

IRB는 연구대상자의 인권과 안전을 지키기 위해, 연구계획의 윤리적·과학적 타당성을 실시 전에 심사하는 시설 내 윤리심사위원회·임상시험심사위원회이다. 의료사고 조사에 관여하는 것은 의료사고조사·지원센터, 진료보수의 심사는 사회보험진료보수지불기금 등의 심사지불기관이며, 병원의 의료기능이나 운영체제를 평가하는 제3자 기관도 아니다.

인폼드 콘센트는 병상이나 치료의 내용·위험성·대체 수단 등에 관하여 충분한 설명을 받고, 환자가 이해한 뒤 스스로의 의사로 동의하는 것이다. 일본 의료법(医療法, Iryō-hō)에도 의료종사자가 적절한 설명을 하고 이해를 얻도록 노력해야 한다는 취지가 규정되어 있다. 사후 통지는 해당하지 않으며, 동의는 문서에 한정되지 않고, 환자는 일단 한 동의를 철회할 수 있다.

세컨드 오피니언은 진단이나 치료방침에 관하여 주치의 이외의 의사에게 의견을 구함으로써, 환자가 납득하고 치료법을 선택할 수 있도록 하는 것이다. 전원이나 주치의 변경을 전제로 하는 것이 아니며, 통상 주치의로부터의 진료정보제공서를 지참하여 받는다. 상담은 일반적으로 공적 의료보험의 적용 대상 외(자유진료)이다.

WHO 헌장은 건강을 「신체적·정신적·사회적으로 완전히 양호한 상태이며, 단순히 질병 또는 허약이 존재하지 않는 것이 아니다」라고 정의하고 있다. 질병이 없는 것이나 신체적 양호함뿐 아니라 정신적·사회적 측면을 포함한 개념이라는 점이 특징이며, 노동능력의 유무는 정의에 포함되지 않는다.

예방의학의 3단계 중 1차 예방은 건강증진이나 예방접종 등 발병 자체의 예방, 2차 예방은 건강검진 등에 의한 질병의 조기 발견·조기 치료, 3차 예방은 재활치료 등에 의한 기능 회복·재발 방지이다. 건강검진에 의한 조기 발견은 2차 예방에 해당하며, 예방접종과 생활습관 개선은 1차 예방, 재활치료는 3차 예방이다.

건강일본21(健康日本21, Kenkō Nippon 21: 일본의 국민건강만들기 운동)은 21세기의 국민건강만들기 운동으로, 건강증진법을 법적 기반으로 하여 생활습관병의 1차 예방과 건강수명 연장을 중시한다. 2024년도부터는 제3차가 추진되고 있다. 감염증 신고 제도나 의료기관의 광고 규제, 저출산 대책의 시책이 아니다.

특정건진은 고령자의료확보법에 근거하여, 대사증후군(메타볼릭 신드롬)에 주목해 40~74세의 피보험자·피부양자를 대상으로 의료보험자가 실시한다. 75세 이상은 대상이 아니며, 실시 주체는 도도부현이 아니다. 수진에 벌칙이 딸린 의무도 없다. 결과에 따라 특정보건지도가 이루어진다.

지역포괄케어시스템은 고령자가 익숙한 지역에서 계속 살아갈 수 있도록, 의료·개호·예방·주거·생활지원을 일상생활권역에서 일체적으로 제공하는 체제이다. 대형병원으로의 집약이나 국가에 의한 전국 일률의 직접 제공이 아니라, 시정촌 등이 지역 특성에 맞게 구축한다. 개호뿐 아니라 의료나 생활지원도 포함하는 점이 특징이다.

병상기능보고제도는 일반병상·요양병상을 가진 병원·유상진료소가 병동 단위의 병상기능을 고도급성기·급성기·회복기·만성기의 4구분으로 도도부현지사에게 보고하는 제도로, 지역의료구상의 기초자료가 된다. 보고처는 후생노동대신이 아니며, 정신병상만을 대상으로 하는 것도, 진료보수의 청구 제도도 아니다.

일본의 사회보장제도는 사회보험, 공적부조(생활보호), 사회복지, 공중위생의 4부문으로 구성된다. 생명보험은 민간 보험으로 사회보장제도에는 포함되지 않는다. 참고로 사회보험에는 의료보험, 연금보험, 개호보험, 고용보험, 산재보험의 5종류가 있다.

국민개보험제도는 모든 국민이 어느 하나의 공적 의료보험에 가입하는 구조로, 일본에서는 1961년에 달성되었다. 가입은 임의가 아니며, 재원은 보험료를 중심으로 공비와 환자의 일부부담금으로 구성되어 있어 전부가 세금은 아니다.

피용자보험(직역보험)에는 주로 중소기업 종업원이 가입하는 협회켄포, 주로 대기업 종업원이 가입하는 조합관장건강보험, 공무원 등이 가입하는 공제조합, 선원보험 등이 있다. 국민건강보험은 자영업자 등을 대상으로 하는 지역보험으로, 피용자보험에는 해당하지 않는다.

보험자는 의료보험사업을 운영하는 주체로, 보험료를 징수하고 보험급여를 실시한다. 건강보험조합은 조합관장건강보험의 보험자이다. 피보험자는 가입자 본인, 보험의료기관은 보험진료를 담당하는 의료기관, 사회보험진료보수지불기금은 레세프트의 심사·지불을 실시하는 기관으로, 어느 것도 보험자가 아니다.

후기고령자의료제도의 피보험자는 75세 이상인 자 및 65세 이상 75세 미만으로 일정한 장애 상태에 있다고 광역연합의 인정을 받은 자이다. 장애인정에 의한 경우를 제외하면 원칙적으로 75세가 기준이 된다. 70세 이상이나 65세 이상, 80세 이상이 아니다.

후기고령자의료제도의 재원은 환자부담을 제외하고 공비 약 5할, 현역세대로부터의 지원금 약 4할, 피보험자의 보험료 약 1할로 구성되며, 피보험자도 보험료를 부담한다. 운영 주체가 도도부현 단위의 광역연합인 것, 창구부담이 원칙 1할(일정 이상 소득 2할·현역 수준 소득 3할)인 것, 고령자의료확보법에 근거한다는 것은 옳다.

일본의 의료보험에서는 진료·약제 등 의료서비스 그 자체를 급여하는 현물급여(요양의 급여)가 원칙이며, 환자는 창구에서 일부부담금만을 지불한다. 진찰받는 의료기관은 환자가 자유롭게 선택할 수 있다(프리 액세스). 보험진료와 자유진료의 병용(혼합진료)은 원칙적으로 인정되지 않으며, 보험외병용요양비 제도 등 예외에 한정된다.

개호보험의 제2호 피보험자는 40세 이상 65세 미만의 의료보험 가입자이며, 제1호 피보험자는 65세 이상인 자이다. 제2호 피보험자는 노화에 따른 특정질병으로 요개호·요지원 상태가 된 경우에 한하여 급여를 받을 수 있다. 20세 이상의 전국민이나 75세 이상이라는 구분은 개호보험의 피보험자 구분이 아니다.

요개호인정은 시정촌의 개호인정심사회 심사판정에 근거하여, 보험자인 시정촌이 실시한다. 도도부현지사가 실시하는 것이 아니다. 요지원자에게는 예방급여가 이루어지므로 급여를 받을 수 없는 것은 아니다. 케어플랜은 개호지원전문원(케어매니저)이 작성하는 것이 일반적이며, 본인이 작성하는 것도 가능하고, 의사가 작성하는 것이 아니다.

행위별수가제는 실시한 진료행위마다 진료보수 점수표에 근거해 점수를 누적하여 산정하는 방식으로, 일본의 외래진료 등에서 널리 쓰인다. 의료 내용을 반영하기 쉬운 반면, 검사나 투약이 늘어날수록 수입이 늘어나기 때문에 과잉진료를 초래하기 쉽다고 여겨진다. 1입원당 정액 산정은 행위별수가제의 설명이 아니다.

DPC/PDPS는 급성기 입원의료를 대상으로, 진단군분류(DPC)별로 정해진 1일당 점수로 포괄평가하는 지불 제도이다. 대상은 제도에 참여하는 병원의 입원의료이며, 모든 병원에 의무화되어 있지는 않다. 외래진료는 대상 외이며, 수술·마취 등은 포괄에 포함되지 않고 행위별로 산정된다.

피용자보험 등의 레세프트 심사·지불은 사회보험진료보수지불기금이 실시하고, 국민건강보험과 후기고령자의료분은 국민건강보험단체연합회가 실시한다. 중앙사회보험의료협의회(중의협)는 진료보수 개정을 심의하는 기관, 지방후생국은 보험의료기관의 지도·감사 등을 실시하는 행정기관이다.

진료보수는 중앙사회보험의료협의회(중의협)의 심의를 거쳐 후생노동대신이 정하며, 원칙적으로 2년에 1회 개정된다. 점수의 단가는 1점 10엔으로 전국 일률이며, 의료기관이 자유롭게 설정할 수 없다. 매달 개정되는 것도 아니다.

약가기준은 보험진료에서 사용할 수 있는 의약품의 품목을 정함과 동시에 그 가격(약가)을 정한 것으로, 후생노동대신이 고시한다. 보험청구 시 의약품 가격 산정의 기초가 된다. 제조방법의 기준이나 시장에서의 자유가격이 아니며, 보험적용 외인 일반용의약품의 가격을 정하는 것도 아니다.

일부부담금은 70세 미만은 원칙 3할, 의무교육 취학 전은 2할, 70~74세는 2할(현역 수준 소득자 3할), 75세 이상은 원칙 1할(일정 이상 소득 2할·현역 수준 소득 3할)이다. 연령 등에 따라 비율이 다르며, 고액요양비 제도에 의해 소득 등에 따른 자기부담 한도액도 마련되어 있다.

일본 의료법(医療法, Iryō-hō)상 병원은 20병상 이상의 병상을 갖춘 의료시설, 진료소는 무병상 또는 19병상 이하의 시설이다. 특정기능병원은 고도의료의 제공·개발·연수를 담당하며 후생노동대신이 승인한다. 지역의료지원병원은 주치의 등의 지원이나 소개 환자에 대한 의료 제공을 목적으로 하며 도도부현지사가 승인하는 것으로, 고도의료의 개발을 주된 목적으로 하는 것은 특정기능병원이다.

보건사는 명칭독점이지만 업무독점은 아니며, 보건지도 업무 자체는 자격이 없어도 할 수 있다. 의사, 간호사, 조산사는 업무독점 자격으로, 자격이 없는 자가 해당 업무를 하는 것은 금지되어 있다(간호사 등은 명칭독점이기도 하다). 물리치료사나 작업치료사도 명칭독점만의 자격이다.