Noțiuni generale de medicină/îngrijiri și asigurări sociale

Jurământul lui Hipocrate este jurământul de etică profesională al medicilor, având origine în Grecia antică; include prioritatea acordată interesului pacientului și obligația de confidențialitate și este considerat originea eticii medicale. Declarația privind drepturile pacientului este Declarația de la Lisabona, principiile etice ale cercetării pe subiecți umani sunt cele din Declarația de la Helsinki, iar norma etică a medicilor adoptată în 1948 este Declarația de la Geneva.

Declarația de la Geneva a fost adoptată în 1948 de Asociația Medicală Mondială (AMM) ca normă etică a medicilor, fiind considerată o exprimare modernă a Jurământului lui Hipocrate. Drepturile pacientului sunt stabilite de Declarația de la Lisabona, etica cercetării medicale pe subiecți umani (inclusiv examinarea de etică) de Declarația de la Helsinki, iar textul jurământului din Grecia antică este Jurământul lui Hipocrate.

Declarația de la Helsinki, adoptată în 1964 de Asociația Medicală Mondială, stabilește principiile etice ale cercetării medicale pe subiecți umani, impunând consimțământul informat al subiecților și examinarea planului de cercetare de către o comisie de etică. Declarația drepturilor pacientului este Declarația de la Lisabona, textul jurământului transmis din antichitate este Jurământul lui Hipocrate, iar declarația nu este o reglementare internațională privind bolile infecțioase.

Declarația de la Lisabona, adoptată în 1981 de Asociația Medicală Mondială, este declarația drepturilor pacientului și stabilește dreptul la îngrijiri medicale de bună calitate, libertatea alegerii, dreptul la autodeterminare, dreptul la informare etc. Principiile protecției subiecților în cercetarea medicală aparțin Declarației de la Helsinki, originea eticii profesionale a medicilor este Jurământul lui Hipocrate, iar norma etică a medicilor adoptată în 1948 este Declarația de la Geneva.

IRB este comisia de etică instituțională (comisia de examinare a studiilor clinice) care, pentru a proteja drepturile omului și siguranța subiecților cercetării, examinează înainte de implementare valabilitatea etică și științifică a planului de cercetare. Investigarea accidentelor medicale revine Centrului de investigare și sprijin în caz de accidente medicale, examinarea deconturilor medicale organismelor de examinare precum Fondul de plată a tarifelor pentru servicii medicale din asigurarea socială, iar comisia nu este nici organismul terț care evaluează funcția și organizarea unui spital.

Consimțământul informat este consimțământul dat din proprie voință de pacient, după ce acesta a primit o explicație suficientă și a înțeles conținutul, riscurile și alternativele tratamentului etc. Legea îngrijirilor medicale prevede și ea că personalul medical trebuie să depună eforturi pentru a oferi o explicație adecvată și a obține înțelegerea pacientului. Notificarea ulterioară nu corespunde, consimțământul nu se limitează la forma scrisă, iar pacientul poate retrage un consimțământ dat anterior.

A doua opinie constă în solicitarea opiniei unui alt medic decât cel curant, cu privire la diagnostic sau la conduita terapeutică, pentru ca pacientul să poată alege tratamentul în cunoștință de cauză. Nu presupune, ca premisă, transferul sau schimbarea medicului curant și, de regulă, se realizează prezentând o scrisoare medicală de la medicul curant. Consultația respectivă nu este, în general, acoperită de asigurarea de sănătate publică (este îngrijire cu plată integrală).

Constituția OMS definește sănătatea ca „o stare de bunăstare completă fizică, psihică și socială, și nu doar absența bolii sau a infirmității”. Particularitatea sa este că nu se limitează la absența bolii sau la starea fizică, ci include și dimensiunea psihică și socială; capacitatea de muncă nu face parte din definiție.

Dintre cele trei niveluri ale medicinei preventive, prevenția primară vizează chiar prevenirea apariției bolii, prin promovarea sănătății sau vaccinare, prevenția secundară vizează depistarea și tratamentul precoce al bolii prin examene de bilanț, iar prevenția terțiară vizează recuperarea funcțională și prevenirea recidivei prin reabilitare. Depistarea precoce prin examen de bilanț corespunde prevenției secundare, vaccinarea și schimbarea stilului de viață prevenției primare, iar reabilitarea prevenției terțiare.

„Sănătatea Japonia 21” este o mișcare națională de promovare a sănătății în secolul XXI, având ca bază legală Legea privind promovarea sănătății și punând accent pe prevenția primară a bolilor legate de stilul de viață și pe prelungirea speranței de viață sănătoasă. Din anul fiscal 2024 se derulează a treia ediție a acestui program. Nu este un sistem de notificare a bolilor infecțioase, nici o reglementare a publicității instituțiilor medicale și nici o politică de combatere a natalității scăzute.

Examenul de sănătate specific, în temeiul Legii asigurării îngrijirilor medicale pentru vârstnici, este efectuat de asigurătorii de sănătate, axat pe sindromul metabolic, pentru asigurați și persoanele aflate în întreținerea acestora, cu vârste între 40 și 74 de ani. Persoanele de 75 de ani și peste nu fac parte din grupul-țintă, iar autoritatea responsabilă nu este prefectura. Nu există nicio sancțiune legată de obligativitatea participării. În funcție de rezultat, se acordă îndrumare specifică de sănătate.

Sistemul de îngrijire integrată comunitară furnizează integrat, în cadrul zonei de viață cotidiană, îngrijiri medicale, îngrijiri de tip social-medical, prevenție, locuință și sprijin pentru viața cotidiană, pentru ca persoanele vârstnice să poată continua să trăiască în zona cu care sunt obișnuite. Nu presupune concentrarea în spitale mari și nici furnizarea directă și uniformă de către stat la nivel național, sistemul fiind construit de primării etc. în funcție de particularitățile locale. Particularitatea sa este că include nu doar îngrijirea propriu-zisă, ci și componenta medicală și sprijinul pentru viața cotidiană.

Sistemul de raportare a funcției paturilor este cel prin care spitalele și clinicile cu paturi, care dispun de paturi generale sau de tratament de lungă durată, raportează guvernatorului prefecturii funcția paturilor pe unitate de secție, în patru categorii — acuitate ridicată, acuitate, recuperare, cronic —, devenind material de bază pentru viziunea privind îngrijirea medicală regională. Destinatarul raportării nu este Ministrul Sănătății, Muncii și Bunăstării, iar sistemul nu vizează exclusiv paturile psihiatrice și nu este un sistem de solicitare a tarifelor pentru servicii medicale.

Sistemul de asigurări sociale din Japonia este alcătuit din patru domenii: asigurarea socială, asistența publică (protecția vieții), asistența socială și sănătatea publică. Asigurarea de viață este o asigurare privată și nu face parte din sistemul de asigurări sociale. Asigurarea socială cuprinde, la rândul ei, cinci tipuri: asigurarea de sănătate, asigurarea de pensii, asigurarea de îngrijire, asigurarea de șomaj și asigurarea pentru accidente de muncă.

Sistemul de asigurare universală de sănătate este mecanismul prin care toți cetățenii aderă la una dintre asigurările publice de sănătate; în Japonia a fost realizat în anul 1961. Aderarea nu este opțională, iar finanțarea nu provine integral din impozite, ci se bazează în principal pe contribuțiile de asigurare, la care se adaugă fonduri publice și contribuția proprie a pacientului.

Asigurările de sănătate ale salariaților (asigurări profesionale) includ kyōkai kenpo, la care aderă în principal salariații întreprinderilor mici și mijlocii, asigurarea de sănătate administrată de asociație, la care aderă în principal salariații marilor întreprinderi, casele de asigurări mutuale, la care aderă funcționarii publici etc., precum și asigurarea marinarilor. Asigurarea națională de sănătate este o asigurare regională destinată lucrătorilor independenți etc. și nu se încadrează în asigurările salariaților.

Asigurătorul este entitatea care administrează activitatea de asigurare de sănătate, colectând contribuții și acordând prestații de asigurare. Asociația de asigurare de sănătate este asigurătorul pentru asigurarea de sănătate administrată de asociație. Asiguratul este persoana înscrisă, instituția medicală asigurată este cea care oferă servicii medicale acoperite, iar Fondul de plată a tarifelor pentru servicii medicale din asigurarea socială este organismul care examinează și plătește deconturile — niciunul dintre acestea nu este asigurător.

Asigurații sistemului de îngrijire medicală pentru vârstnicii de peste 75 de ani sunt persoanele de 75 de ani și peste, precum și cele între 65 și sub 75 de ani recunoscute de uniunea regională ca aflându-se într-o anumită stare de dizabilitate. Excluzând cazul recunoașterii dizabilității, criteriul de bază este vârsta de 75 de ani, nu 70, 65 sau 80 de ani.

Finanțarea sistemului de îngrijire medicală pentru vârstnicii de peste 75 de ani este alcătuită, exceptând contribuția pacientului, din aproximativ 5/10 fonduri publice, aproximativ 4/10 sprijin din partea generației active și aproximativ 1/10 contribuții ale asiguraților, aceștia din urmă suportând și ei contribuții. Este corect faptul că entitatea de administrare este uniunea regională organizată la nivel de prefectură, că participarea proprie la ghișeu este, în principiu, de 1/10 (2/10 pentru venit peste un anumit prag, 3/10 pentru venit echivalent celui activ) și că sistemul se întemeiază pe Legea asigurării îngrijirilor medicale pentru vârstnici.

În asigurarea de sănătate din Japonia, prestația în natură (prestația de tratament) — furnizarea chiar a serviciului medical, precum tratamentul și medicamentele — este regula, pacientul plătind la ghișeu doar contribuția proprie. Instituția medicală la care se merge poate fi aleasă liber de pacient (acces liber). Combinarea îngrijirii acoperite de asigurare cu cea neacoperită (îngrijire mixtă) nu este, în principiu, permisă, cu excepția cazurilor prevăzute de sistemul de tratamente combinate autorizate.

Asiguratul de categoria 2 al asigurării de îngrijire este persoana între 40 și sub 65 de ani, afiliată la o asigurare de sănătate, în timp ce asiguratul de categoria 1 este persoana de 65 de ani și peste. Asiguratul de categoria 2 poate primi prestații doar dacă ajunge într-o stare de necesitate a îngrijirii sau sprijinului din cauza unei boli specifice legate de îmbătrânire. Categoria tuturor cetățenilor de 20 de ani și peste sau a celor de 75 de ani și peste nu este o clasificare a asiguraților în asigurarea de îngrijire.

Certificarea nevoii de îngrijire este efectuată de primărie, entitatea asigurătoare, pe baza deciziei comisiei de certificare a îngrijirii din cadrul acesteia, și nu de guvernatorul prefecturii. Persoanele certificate cu nevoie de sprijin primesc prestații de prevenție, deci nu este corect că nu pot primi nicio prestație. Planul de îngrijire este întocmit, de regulă, de un manager de caz (care manager), putând fi întocmit și de persoana însăși, nu în mod obligatoriu de un medic.

Plata pe act medical este metoda prin care se calculează prin însumarea punctelor, conform tabelului de tarife pentru servicii medicale, pentru fiecare act medical efectuat, fiind larg folosită în îngrijirea ambulatorie din Japonia. Deși reflectă bine conținutul actului medical, veniturile cresc odată cu creșterea numărului de analize și medicamente prescrise, ceea ce poate favoriza tratamentul excesiv. Calculul unei sume forfetare per internare nu descrie plata pe act medical.

DPC/PDPS este un sistem de plată prin evaluare forfetară pe zi, la un punctaj stabilit pentru fiecare clasificare de grup diagnostic (DPC), destinat îngrijirii medicale acute cu internare. Se aplică internării în spitalele participante la sistem și nu este obligatoriu pentru toate spitalele. Îngrijirea ambulatorie nu face obiectul acestuia, iar operațiile, anestezia etc. nu sunt incluse în forfetar, fiind calculate pe bază de plată pe act medical.

Examinarea și plata deconturilor pentru asigurările salariaților etc. sunt efectuate de Fondul de plată a tarifelor pentru servicii medicale din asigurarea socială, în timp ce deconturile asigurării naționale de sănătate și ale îngrijirii medicale pentru vârstnicii de peste 75 de ani sunt examinate de Uniunea asociațiilor naționale de asigurări de sănătate. Consiliul central de asigurări medicale sociale (chūikyō) este organismul care deliberează revizuirea tarifelor pentru servicii medicale, iar Biroul regional de sănătate, muncă și bunăstare este organismul administrativ care efectuează îndrumarea și controlul instituțiilor medicale asigurate.

Tarifele pentru servicii medicale sunt stabilite de Ministrul Sănătății, Muncii și Bunăstării, după deliberarea Consiliului central de asigurări medicale sociale (chūikyō), și revizuite, de regulă, o dată la 2 ani. Valoarea unitară pe punct este de 10 yeni, uniformă la nivel național, iar instituțiile medicale nu o pot stabili liber. Nu se revizuiește lunar.

Baremul prețurilor medicamentelor stabilește sortimentele de medicamente ce pot fi folosite în tratamentul acoperit de asigurare, precum și prețul acestora (yakka), fiind publicat prin notificare de Ministrul Sănătății, Muncii și Bunăstării, și constituind baza calculării prețului medicamentelor la momentul solicitării tarifelor de la asigurare. Nu privește metoda de fabricație sau prețul liber de piață și nici prețul medicamentelor fără prescripție, care nu sunt acoperite de asigurare.

Contribuția proprie este, în principiu, 3/10 pentru persoanele sub 70 de ani, 2/10 pentru copiii sub vârsta școlarizării obligatorii, 2/10 pentru cei între 70 și 74 de ani (3/10 pentru cei cu venit echivalent celui activ) și, în principiu, 1/10 pentru cei de 75 de ani și peste (2/10 pentru venit peste un anumit prag, 3/10 pentru venit echivalent celui activ). Cota diferă în funcție de vârstă etc., iar sistemul plafonului cheltuielilor medicale ridicate stabilește și el o limită maximă a contribuției proprii, în funcție de venit.

Conform Legii îngrijirilor medicale, spitalul este o instituție medicală cu 20 de paturi sau mai multe, iar clinica este o instituție fără paturi sau cu cel mult 19 paturi. Spitalul cu funcții specializate asigură furnizarea, dezvoltarea și formarea profesională privind îngrijirea medicală de înaltă performanță și este aprobat de Ministrul Sănătății, Muncii și Bunăstării. Spitalul de sprijin al îngrijirii medicale regionale are ca scop sprijinirea medicilor de familie etc. și furnizarea de îngrijiri pacienților trimiși, fiind aprobat de guvernatorul prefecturii — dezvoltarea îngrijirii de înaltă performanță aparținând, de fapt, spitalului cu funcții specializate.

Asistenta de sănătate publică este protejată prin monopolul denumirii, nu și prin cel al activității, activitatea de îndrumare sanitară putând fi desfășurată și de persoane fără această calificare. Medicul, asistenta medicală și moașa sunt profesii cu monopol al activității, fiind interzisă exercitarea acestei activități de către persoane fără calificarea corespunzătoare (asistenta medicală etc. beneficiază și de monopolul denumirii). Kinetoterapeutul și terapeutul ocupațional sunt și ei profesii protejate doar prin monopolul denumirii.