Medicina general/cuidados y seguridad social

El juramento hipocrático (ヒポクラテスの誓い) es un juramento de ética profesional para médicos originado en la antigua Grecia, que incluye la prioridad de los intereses del paciente y el deber de confidencialidad (守秘義務), y se considera el origen de la ética médica. La declaración sobre los derechos del paciente es la Declaración de Lisboa (リスボン宣言), los principios éticos para la investigación con seres humanos son la Declaración de Helsinki (ヘルシンキ宣言), y el código de ética médica de 1948 es la Declaración de Ginebra (ジュネーブ宣言).

La Declaración de Ginebra (ジュネーブ宣言) es un código de ética médica adoptado por la Asociación Médica Mundial (AMM, 世界医師会) en 1948, y se considera el juramento hipocrático expresado en lenguaje moderno. Los derechos del paciente los estableció la Declaración de Lisboa; la ética de la investigación con seres humanos (incluida la revisión ética), la Declaración de Helsinki; y el juramento de la antigua Grecia es el juramento hipocrático.

La Declaración de Helsinki (ヘルシンキ宣言), adoptada por la Asociación Médica Mundial en 1964, establece los principios éticos para la investigación médica con seres humanos, y exige el consentimiento informado (インフォームドコンセント) de los sujetos y la revisión de los protocolos de investigación por comités de ética (倫理審査委員会). La declaración de derechos del paciente es la Declaración de Lisboa, el antiguo juramento de los médicos es el juramento hipocrático, y no se trata de un reglamento internacional sobre enfermedades infecciosas.

La Declaración de Lisboa (リスボン宣言), adoptada por la Asociación Médica Mundial en 1981, trata de los derechos del paciente y establece el derecho a una atención médica de calidad, la libertad de elección, la autodeterminación (自己決定権), el derecho a la información, entre otros. Los principios de protección de los sujetos en la investigación corresponden a la Declaración de Helsinki, el origen de la ética profesional de los médicos es el juramento hipocrático, y el código de ética médica de 1948 es la Declaración de Ginebra.

El IRB es el comité institucional de revisión ética (倫理審査委員会) (o comité de revisión de ensayos clínicos, 治験審査委員会) que revisa la validez ética y científica de los protocolos de investigación antes de su ejecución, para proteger los derechos y la seguridad de los sujetos de investigación. De la investigación de accidentes médicos se ocupa la Organización Japonesa de Investigación en Seguridad Médica (医療事故調査・支援センター); la revisión de reclamaciones la realizan los organismos de revisión y pago (審査支払機関), como el Fondo de Pago; y no es un evaluador externo de las funciones y la gestión de los hospitales.

El consentimiento informado (インフォームドコンセント) significa que el paciente consiente por voluntad propia después de recibir y comprender una explicación suficiente sobre su estado, el tratamiento, sus riesgos y las alternativas. La Ley de Atención Médica de Japón (医療法) también dispone que los profesionales de la salud deben dar explicaciones adecuadas y procurar obtener la comprensión del paciente. La notificación posterior a los hechos no cumple este requisito, el consentimiento no se limita a la forma escrita y el paciente puede retirar el consentimiento ya otorgado.

Una segunda opinión (セカンドオピニオン) consiste en pedir el parecer de un médico distinto del médico tratante (主治医) sobre el diagnóstico o el plan de tratamiento, para que el paciente pueda elegir un tratamiento con convicción. No presupone cambiar de hospital ni de médico, y normalmente se recibe con una carta de derivación (診療情報提供書) del médico tratante. La consulta suele quedar fuera de la cobertura del seguro de salud público (se paga íntegramente por cuenta propia, 自由診療).

La Constitución de la OMS (WHO憲章) define la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Su rasgo distintivo es que el concepto incluye las dimensiones mental y social, no solo la ausencia de enfermedad o la buena condición física, y la capacidad de trabajo no forma parte de la definición.

De los tres niveles de la medicina preventiva (予防医学), la prevención primaria (一次予防) evita la aparición misma de la enfermedad mediante la promoción de la salud y la vacunación; la prevención secundaria (二次予防) es la detección y el tratamiento tempranos mediante chequeos y similares; y la prevención terciaria (三次予防) es la recuperación funcional y la prevención de recaídas mediante la rehabilitación. La detección temprana mediante chequeos es prevención secundaria; la vacunación y la mejora de los hábitos de vida son prevención primaria, y la rehabilitación es prevención terciaria.

Health Japan 21 (健康日本21) es la campaña nacional de promoción de la salud para el siglo XXI, con base jurídica en la Ley de Promoción de la Salud (健康増進法), que pone énfasis en la prevención primaria de las enfermedades relacionadas con el estilo de vida (生活習慣病) y en la prolongación de la esperanza de vida saludable (健康寿命); su tercera fase está en marcha desde el año fiscal 2024. No es un sistema de notificación de enfermedades infecciosas, ni una regulación de la publicidad, ni una política de natalidad.

Los chequeos médicos específicos los realizan las aseguradoras de salud (医療保険者) conforme a la Ley de Garantía de la Atención Médica para las Personas Mayores (高齢者医療確保法), centrados en el síndrome metabólico (メタボリックシンドローム) y dirigidos a los asegurados y sus dependientes de 40 a 74 años. Las personas de 75 años o más no están incluidas, y las prefecturas no son las entidades ejecutoras. No existe una obligación de asistencia respaldada por sanciones. Según los resultados, se ofrece orientación sanitaria específica (特定保健指導).

El sistema de atención integral comunitaria (地域包括ケアシステム) proporciona de forma integrada atención médica, cuidados a largo plazo, prevención, vivienda y apoyo a la vida diaria dentro de las áreas de vida cotidiana (日常生活圏域), para que las personas mayores puedan seguir viviendo en las comunidades que conocen. No consiste en concentrar la atención en grandes hospitales ni en una prestación directa y uniforme por parte del gobierno nacional; los municipios y otras entidades lo construyen según las condiciones locales. Su rasgo distintivo es que incluye la atención médica y el apoyo a la vida diaria, no solo los cuidados a largo plazo.

En el sistema de notificación de funciones de camas (病床機能報告制度), los hospitales y las clínicas con camas (generales o de cuidados prolongados) notifican al gobernador de la prefectura la función de las camas de cada sala en 4 categorías —aguda de alta complejidad (高度急性期), aguda (急性期), de recuperación (回復期) y crónica (慢性期)—, lo que proporciona los datos básicos para las visiones regionales de atención médica (地域医療構想). El destinatario no es el Ministro de Salud, Trabajo y Bienestar, no abarca solo las camas psiquiátricas y no es un sistema de cobro de honorarios.

El sistema de seguridad social de Japón consta de 4 sectores: seguro social (社会保険), asistencia pública (公的扶助; protección de la subsistencia, 生活保護), bienestar social (社会福祉) y salud pública (公衆衛生). El seguro de vida es un seguro privado y no forma parte del sistema de seguridad social. Cabe señalar que el seguro social comprende 5 tipos: seguro de salud, seguro de pensiones, seguro de cuidados a largo plazo, seguro de empleo y seguro de accidentes laborales.

El sistema de seguro de salud universal (国民皆保険) significa que todos los ciudadanos están afiliados a alguno de los regímenes del seguro de salud público; Japón lo logró en 1961. La afiliación no es voluntaria, y la financiación se basa principalmente en las primas, complementadas con fondos públicos y con los copagos de los pacientes: no todo son impuestos.

El seguro para asalariados (laboral) (被用者保険・職域保険) incluye el Kyokai Kenpo (協会けんぽ), principalmente para empleados de pequeñas y medianas empresas; el seguro de salud gestionado por sociedades (組合管掌健康保険), principalmente para empleados de grandes empresas; las asociaciones de ayuda mutua (共済組合) para funcionarios públicos y similares; y el seguro de marinos (船員保険). El Seguro Nacional de Salud (国民健康保険) es un seguro de base comunitaria (地域保険) para trabajadores por cuenta propia y otros, y no es un seguro para asalariados.

La aseguradora (保険者) es la entidad que gestiona el programa de seguro de salud: recauda las primas y otorga las prestaciones. Una sociedad de seguro de salud (健康保険組合) es la aseguradora del seguro de salud gestionado por sociedades. La persona asegurada (被保険者) es el propio afiliado, una institución médica cubierta por el seguro (保険医療機関) es un proveedor que presta atención asegurada, y el Fondo de Pago de Honorarios Médicos del Seguro Social (社会保険診療報酬支払基金) revisa y paga las reclamaciones; ninguno de ellos es una aseguradora.

Los asegurados del sistema de atención médica para personas mayores en etapa avanzada (後期高齢者医療制度) son las personas de 75 años o más y las de 65 a menos de 75 años a quienes la unión regional (広域連合) haya certificado un determinado grado de discapacidad. Excluyendo la certificación por discapacidad, el umbral es, en principio, 75 años. No es 70 años o más, 65 años o más ni 80 años o más.

Excluyendo los copagos de los pacientes, la financiación del sistema se compone de aproximadamente un 50% de fondos públicos, aproximadamente un 40% de contribuciones de apoyo de las generaciones en edad laboral y aproximadamente un 10% de primas pagadas por los asegurados; por lo tanto, los asegurados sí pagan primas. Es correcto que lo gestionan las uniones regionales (広域連合) de cada prefectura, que el copago (窓口負担) es, en principio, del 10% (20% para quienes superan cierto nivel de ingresos y 30% para quienes tienen ingresos equivalentes a los de la población activa) y que se basa en la Ley de Garantía de la Atención Médica para las Personas Mayores (高齢者医療確保法).

En el seguro de salud de Japón, la regla son las prestaciones en especie (現物給付) (la prestación de la propia atención: tratamiento, medicamentos, etc.), y los pacientes pagan en ventanilla solo el copago. Los pacientes eligen libremente su institución médica (libre acceso, フリーアクセス). Combinar la atención asegurada y la no asegurada (atención mixta, 混合診療) está prohibido en principio, y solo se permite en excepciones como el sistema de cobertura de tratamientos combinados designados (保険外併用療養費制度).

Los asegurados de categoría 2 (第2号被保険者) del seguro de cuidados a largo plazo (介護保険) son los afiliados a un seguro de salud de 40 a menos de 65 años, mientras que los asegurados de categoría 1 (第1号被保険者) son las personas de 65 años o más. Los asegurados de categoría 2 solo pueden recibir prestaciones cuando necesitan cuidados o apoyo a causa de enfermedades específicas relacionadas con la edad (特定疾病). Agrupaciones como todos los ciudadanos de 20 años o más, o las personas de 75 años o más, no son categorías del seguro de cuidados a largo plazo.

La certificación de necesidad de cuidados (要介護認定) la realiza el municipio —que es la aseguradora— con base en la revisión y el dictamen del comité municipal de revisión de certificación (介護認定審査会), y no el gobernador de la prefectura. Las personas consideradas necesitadas de apoyo (要支援) reciben prestaciones preventivas (予防給付), así que no es cierto que no reciban nada. Los planes de cuidados (ケアプラン) suelen elaborarlos los gestores de cuidados (ケアマネジャー; especialistas en apoyo para cuidados a largo plazo, 介護支援専門員), y la propia persona también puede elaborar el suyo; no es algo que deba redactar un médico.

El pago por acto (出来高払い) acumula puntos por cada acto médico realizado, según la tabla de honorarios médicos (診療報酬点数表), y se utiliza ampliamente en la atención ambulatoria en Japón. Aunque refleja fácilmente el contenido de la atención, los ingresos aumentan con más pruebas y prescripciones, por lo que se dice que propicia la atención excesiva (過剰診療). Un importe fijo por ingreso no describe el pago por acto.

El DPC/PDPS es un sistema de pago para la atención hospitalaria aguda que aplica una evaluación global (包括評価) con puntos por día definidos para cada combinación de diagnóstico y procedimiento (DPC, 診断群分類). Abarca la atención hospitalaria de los hospitales participantes y no es obligatorio para todos los hospitales. La atención ambulatoria queda fuera de su alcance, y la cirugía, la anestesia y similares se excluyen del paquete y se cobran por acto.

Las reclamaciones (レセプト) del seguro para asalariados las revisa y paga el Fondo de Pago de Honorarios Médicos del Seguro Social (社会保険診療報酬支払基金), mientras que las del Seguro Nacional de Salud y del sistema para personas mayores en etapa avanzada las tramitan las Federaciones del Seguro Nacional de Salud (国民健康保険団体連合会). El Consejo Central del Seguro Social Médico (Chuikyo, 中医協) delibera sobre las revisiones de los honorarios médicos, y las oficinas regionales de salud y bienestar (地方厚生局) son órganos administrativos que orientan y auditan a las instituciones médicas cubiertas por el seguro.

La tabla de honorarios médicos (診療報酬) la fija el Ministro de Salud, Trabajo y Bienestar (厚生労働大臣) tras la deliberación del Consejo Central del Seguro Social Médico (Chuikyo, 中医協), y se revisa, en principio, una vez cada 2 años. El precio unitario es 1 punto = 10 yenes, uniforme en todo el país, y las instituciones no pueden fijar sus propios valores. Tampoco se revisa cada mes.

El estándar de precios de medicamentos (薬価基準) define los medicamentos que pueden usarse en la atención asegurada junto con sus precios (yakka, 薬価); lo publica el Ministro de Salud, Trabajo y Bienestar y constituye la base para calcular el precio de los medicamentos en las reclamaciones al seguro. No es un estándar de fabricación ni una lista de precios libres de mercado, y tampoco fija los precios de los medicamentos de venta libre (OTC), que quedan fuera de la cobertura del seguro.

Los copagos (一部負担金) son, en principio, del 30% para los menores de 70 años, del 20% antes de la edad de escolaridad obligatoria, del 20% de 70 a 74 años (30% para quienes tienen ingresos equivalentes a los de la población activa) y, en principio, del 10% para las personas de 75 años o más (20% por encima de cierto nivel de ingresos y 30% con ingresos equivalentes a los de la población activa). El porcentaje varía según la edad y otros factores, y el sistema de prestación por gastos médicos elevados (高額療養費制度) también fija límites de gasto de bolsillo (自己負担限度額) según los ingresos.

Según la Ley de Atención Médica de Japón (医療法), un hospital (病院) es una instalación médica con 20 camas o más, y una clínica (診療所) no tiene camas o tiene 19 o menos. Los hospitales de tratamiento avanzado (特定機能病院) prestan, desarrollan y enseñan medicina avanzada, y los aprueba el Ministro de Salud, Trabajo y Bienestar. Los hospitales de apoyo a la atención médica regional (地域医療支援病院) tienen como objetivo apoyar a los médicos de cabecera (かかりつけ医) y atender a los pacientes derivados, y los aprueba el gobernador de la prefectura; desarrollar medicina avanzada es la función del hospital de tratamiento avanzado.

El enfermero/a de salud pública (保健師) tiene un título protegido (名称独占), pero no la exclusividad del ejercicio profesional (業務独占): la orientación sanitaria en sí puede darse sin la cualificación. Los médicos, los enfermeros y los parteros tienen cualificaciones de ejercicio exclusivo, y se prohíbe a las personas no cualificadas realizar su trabajo (los enfermeros y similares también tienen protección del título). Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales también son cualificaciones con solo protección del título.