Gestão em saúde e processos assistenciais

Os departamentos centrais de serviços clínicos (中央診療部門) — departamentos de farmácia, laboratório clínico, radiologia, centro cirúrgico e reabilitação, entre outros — não pertencem a uma especialidade específica e apoiam a assistência em conjunto para todos os departamentos clínicos. A seção de assuntos médicos (医事課) cuida das cobranças ao seguro, da recepção e do pagamento e pertence à área administrativa, portanto não é um departamento central de serviços clínicos.

O departamento de gestão de informações em saúde (診療情報管理部門) verifica e guarda os registros clínicos, codifica os nomes das doenças (病名コーディング), audita a documentação clínica, elabora estatísticas e gerencia os dados de DPC e do registro de câncer (がん登録), tendo como núcleo os gestores de informações em saúde (診療情報管理士). A dispensação cabe ao departamento de farmácia, os cardápios ao departamento de nutrição e a manutenção de equipamentos à engenharia clínica (臨床工学).

O departamento de processamento de honorários médicos (assuntos médicos, 医事部門) prepara as contas de cobrança ao seguro (レセプト) e fatura os honorários médicos (診療報酬請求), cuida da recepção e do pagamento, responde às glosas (査定) e prepara as descrições detalhadas dos sintomas (症状詳記). O planejamento dos cuidados de enfermagem cabe ao departamento de enfermagem, o auxílio em cirurgias aos departamentos de enfermagem e de centro cirúrgico, e o desenvolvimento e a operação de sistemas ao departamento de informática médica.

O departamento de informática médica (医療情報部門) opera e mantém o sistema de informação hospitalar (病院情報システム), gerencia redes e dados e implementa medidas de segurança da informação (情報セキュリティ). Explicar diagnósticos e decidir planos de tratamento são tarefas dos médicos, e a avaliação das contas de cobrança é feita pelas organizações de análise e pagamento (審査支払機関).

A taxa de ocupação de leitos (病床利用率), um indicador de gestão representativo, é a média diária de pacientes internados ÷ número de leitos × 100 (%). 170 ÷ 200 × 100 = 85%. O mesmo valor é obtido dividindo o total de pacientes-dia (在院患者延数) pelo produto do número de leitos pelo número de dias. 75%, 90% e 117% não correspondem ao cálculo.

O tempo médio de permanência (平均在院日数) é calculado como total de pacientes-dia ÷ {(novas internações + altas) ÷ 2}. 3000 ÷ {(180 + 220) ÷ 2} = 3000 ÷ 200 = 15 dias. Nos hospitais de cuidados agudos, a redução do tempo médio de permanência é um indicador importante para a gestão e a avaliação funcional. As outras opções não correspondem ao cálculo.

A razão ambulatório/internação (外来/入院比) divide a média diária de pacientes ambulatoriais pela média diária de pacientes internados: 600 ÷ 300 = 2.0. É um dos indicadores de gestão que mostram o equilíbrio entre as atividades ambulatoriais e de internação de um hospital; as outras opções não correspondem ao cálculo.

A qualidade da assistência é avaliada em 3 aspectos: estrutura (ストラクチャー; instalações e pessoal), processo (プロセス; o curso da assistência) e resultado (アウトカム; os resultados). A taxa de sobrevida de 5 anos após a cirurgia mostra o resultado do tratamento e é um indicador de resultado. O número de funcionários e de equipamentos são indicadores de estrutura, e a adesão às diretrizes (診療ガイドライン) é um indicador de processo.

O PDCA é um método de gestão que melhora continuamente a qualidade do trabalho repetindo o ciclo Plan (planejar, 計画), Do (executar, 実行), Check (verificar, 評価) e Act (agir/melhorar, 改善). P significa planejamento e C significa verificação (avaliação), e o ciclo não termina após 1 volta. É amplamente usado na gestão hospitalar e na gestão da qualidade e da segurança da assistência.

O BCP (plano de continuidade de negócios, 事業継続計画) estabelece as políticas, as estruturas e os procedimentos para manter as operações essenciais durante desastres naturais, pandemias ou falhas graves de sistemas, e para restabelecer rapidamente as operações interrompidas. Ele não determina a paralisação de todas as operações, nem é um plano de obras ou de corte de despesas. Espera-se que os hospitais criem estruturas para continuar prestando assistência mesmo em desastres.

Incidente (インシデント) é um caso em que um ato errado foi descoberto antes de ser executado no paciente, ou foi executado mas não resultou em dano; também é chamado de quase acidente (hiyari-hatto, ヒヤリ・ハット). Os casos em que o paciente sofreu dano são acidentes (アクシデント; acidentes médicos, 医療事故). Os incidentes não se limitam a atos intencionais e são objeto de relato e análise para evitar sua repetição.

A lei de Heinrich (ハインリッヒの法則) é a regra empírica de que por trás de 1 acidente grave há 29 acidentes leves e, por trás destes, 300 quase acidentes (ヒヤリ・ハット). A afirmação que inverte 29 e 300 está errada. Não é uma visão que atribui os acidentes apenas ao descuido individual; ela mostra que analisar as causas e agir na fase de quase acidente ajuda a prevenir acidentes graves.

A finalidade dos relatórios de incidentes (インシデントレポート) é reunir e analisar casos, esclarecer as causas e melhorar a prevenção da repetição e a segurança do paciente (医療安全) — e não servir de material para culpar ou punir disciplinarmente quem relatou. Usá-los para culpar inibe os relatos, por isso a regra é um funcionamento não punitivo (非懲罰的). Os relatos vêm de todas as profissões, e a análise alimenta a elaboração de melhorias.

O departamento de segurança do paciente (医療安全対策部門) reúne e analisa relatórios de incidentes e de acidentes (インシデント・アクシデントレポート), realiza treinamentos para os funcionários sobre segurança do paciente, elabora e divulga medidas contra a repetição e mantém a estrutura de gestão da segurança do paciente. Faturar os honorários médicos é tarefa do departamento de assuntos médicos (医事部門), e não do departamento de segurança do paciente.

O sistema de investigação de acidentes médicos (医療事故調査制度) abrange mortes e natimortos (死亡・死産) causados, ou suspeitos de terem sido causados, pela assistência prestada, que o administrador (管理者) não previu. Nem todas as quedas, reclamações ou erros de administração sem dano são abrangidos. Nos casos abrangidos, é feita uma investigação interna (院内調査), os resultados são explicados à família enlutada, e é enviado um relatório à Organização Japonesa de Pesquisa em Segurança Médica (医療事故調査・支援センター).

No sistema de investigação de acidentes médicos (医療事故調査制度), quando ocorre um acidente médico abrangido, o administrador da instituição o informa sem demora à Organização Japonesa de Pesquisa em Segurança Médica (医療事故調査・支援センター) e realiza uma investigação interna (院内調査). O sistema não determina a comunicação à polícia, a centros de saúde pública ou a tribunais. Sua finalidade não é atribuir culpa, mas garantir a segurança do paciente evitando a repetição.

As precauções padrão (標準予防策) são a base do controle de infecções: aplicam-se a todos os pacientes, independentemente de terem ou não infecção, e tratam o sangue, os fluidos corporais, as secreções, as excreções (exceto o suor), as mucosas e a pele não íntegra como potencialmente infectantes. Não se limitam aos pacientes infectados, a higiene das mãos (手指衛生) continua necessária após retirar as luvas, e o suor fica excluído.

As precauções baseadas na transmissão (感染経路別予防策) acrescentam, às precauções padrão (標準予防策), medidas adequadas à via de transmissão — contato (接触感染), gotículas (飛沫感染) ou aérea (空気感染). Não são aplicadas isoladamente em substituição às precauções padrão e, como as medidas necessárias variam conforme o tipo de infecção (sua via de transmissão), uma única medida uniforme para tudo também está errada.

A ICT (Infection Control Team, equipe de controle de infecção, 感染制御チーム) é composta por várias profissões — médicos, enfermeiros, farmacêuticos, técnicos de laboratório clínico e outros — e realiza atividades de controle de infecção, como rondas hospitalares (院内ラウンド), vigilância (サーベイランス), apoio ao uso adequado de antimicrobianos (抗菌薬適正使用) e educação dos funcionários. Melhorar a nutrição é papel da NST, e a ICT não é composta apenas por médicos.

Na triagem (トリアージ), os pacientes são classificados conforme a urgência e a gravidade: vermelho (I) para o grupo de maior prioridade, que precisa de tratamento imediato (最優先治療群); amarelo (II) para o grupo de tratamento adiável, que pode esperar um pouco (待機的治療群); verde (III) para o grupo de casos leves (em espera, 保留群); e preto (0) para os que não podem ser salvos ou já faleceram. A cor do grupo de maior prioridade é o vermelho.

A queixa principal (主訴) é o sintoma que o paciente apresenta com mais ênfase como motivo da consulta. A entrevista médica (問診・医療面接) também abrange a história da doença atual (現病歴), os antecedentes pessoais (既往歴; doenças que teve no passado) e os antecedentes familiares (家族歴), sendo o ponto de partida do processo diagnóstico. Os valores de exames são informações obtidas no exame físico e nos exames complementares, e não a queixa principal.

Os achados físicos (理学所見・身体所見) são obtidos por meio do exame físico (身体診察) — inspeção (視診), palpação (触診), percussão (打診) e ausculta (聴診). A entrevista médica (問診) é o ato de ouvir o paciente e a família para obter a queixa principal, o histórico e outras informações, e não é uma técnica de exame físico.

Primeira consulta (初診) significa que o paciente consulta aquela instituição de saúde pela primeira vez por aquela doença ou lesão; a segunda consulta e as seguintes são retornos (再診). O atendimento ambulatorial segue o fluxo de recepção, entrevista e exame, exames complementares, diagnóstico, prescrição e pagamento, e a distinção entre primeira consulta e retorno também afeta o cálculo dos honorários (taxa de primeira consulta, 初診料, e taxa de retorno, 再診料).

O documento do plano de assistência na internação (入院診療計画書) registra o nome da doença, os sintomas, o plano de tratamento, os exames previstos e o tempo estimado de internação e, segundo a Lei de Assistência Médica (医療法), deve ser entregue ao paciente e explicado dentro de 7 dias após a internação. É elaborado em conjunto por médicos, enfermeiros e outras profissões; não é preparado depois da alta, e entregá-lo ao paciente não é proibido.

O resumo de alta (退院時サマリー) é um registro que resume a evolução da internação, os tratamentos e exames realizados, o estado do paciente na alta e o plano de tratamento após a alta, ajudando a garantir a continuidade da assistência no ambulatório e nas instituições para onde o paciente é encaminhado. Não é uma programação de exames da internação, uma conta nem um diário escrito pelo paciente.

A assistência clínica pode ser vista como fluxos de pessoas, materiais (モノ) e informações (人・モノ・情報の流れ). Informar resultados de exames é um fluxo de informações. O deslocamento de um paciente é um fluxo de pessoas, e o transporte de medicamentos ou amostras (検体) é um fluxo de materiais. O sistema de informação hospitalar (病院情報システム) apoia principalmente o fluxo de informações e se conecta aos fluxos de pessoas e materiais por meio das solicitações (オーダ) e do envio de resultados.

O caminho clínico (クリニカルパス) é um plano de assistência padrão que apresenta exames, tratamento, cuidados de enfermagem, refeições, nível de atividade (安静度) etc. ao longo de uma linha do tempo; ele serve à padronização da assistência, à promoção do trabalho em equipe multiprofissional (チーム医療), à adequação do tempo de internação e às explicações aos pacientes. Não se baseia apenas na experiência de um médico — é criado e usado por várias profissões.

Variância (バリアンス) é o estado de desvio da evolução ou das metas a alcançar (resultados esperados, アウトカム) previstas no caminho clínico (クリニカルパス). Os resultados esperados são as próprias metas e se distinguem da variância. Reunir e analisar as variâncias leva à melhoria do caminho e da qualidade da assistência. Não é um adicional de honorários (診療報酬の加算) nem os medicamentos trazidos pelo paciente (持参薬).

A equipe de suporte nutricional (栄養サポートチーム) tem a sigla NST (Nutrition Support Team); médicos, enfermeiros, nutricionistas (管理栄養士), farmacêuticos e outros apoiam em conjunto a gestão nutricional dos pacientes. ICT é a equipe de controle de infecção (感染制御チーム), RST a equipe de suporte respiratório (呼吸サポートチーム) e RRT a equipe de resposta rápida (院内迅速対応チーム) — todos exemplos representativos de trabalho em equipe multiprofissional (チーム医療).

O trabalho em equipe multiprofissional (チーム医療) significa que médicos, enfermeiros, farmacêuticos, profissionais de reabilitação e outras profissões aplicam cada um sua especialidade, compartilhando informações e cooperando por meio de reuniões de caso (カンファレンス) e similares no tratamento e nos cuidados. Não é a instrução unilateral nem a atividade independente de cada profissão, e dele participa uma ampla gama de profissões, incluindo assistentes sociais da área médica (医療ソーシャルワーカー) e funcionários administrativos.