Gestion médicale et processus de soins

Les services médico-techniques regroupent le service de pharmacie, le service de biologie médicale, le service de radiologie, le bloc opératoire, le service de rééducation, entre autres : des services de soutien au diagnostic et au traitement, n'appartenant à aucun service clinique particulier, et utilisés conjointement par l'ensemble des services. Le bureau des admissions et de la facturation appartient au service administratif, chargé notamment de la facturation des soins, de l'accueil et de la comptabilité, et ne relève pas des services médico-techniques.

Le service de gestion de l'information médicale assure le contrôle et la conservation des dossiers médicaux, le codage des diagnostics, l'audit de l'information médicale, l'établissement de statistiques ainsi que la gestion des données DPC et du registre du cancer, sous la responsabilité principale des techniciens en gestion de l'information médicale. La préparation des médicaments relève du service de pharmacie, l'élaboration des menus du service de nutrition, et la maintenance des appareils médicaux du service de génie biomédical.

Le service de traitement de la facturation des soins (service médico-administratif) assure l'établissement des relevés de facturation des actes médicaux (レセプト, reseputo) et la facturation des soins, l'accueil et la comptabilité, ainsi que la réponse aux réductions de facturation et la préparation des motifs détaillés des symptômes. L'élaboration du plan de soins infirmiers relève du service infirmier, l'assistance chirurgicale du service infirmier et du bloc opératoire, et le développement et l'exploitation des systèmes du service d'information médicale : ce ne sont pas des tâches du service médico-administratif.

Le service d'information médicale assure l'exploitation et la maintenance du système d'information hospitalier, la gestion du réseau et des données, ainsi que les mesures de sécurité de l'information. L'explication des résultats d'examens et la décision de la stratégie thérapeutique relèvent du médecin, et l'examen et la réduction des relevés de facturation sont effectués par les organismes payeurs.

Le taux d'occupation des lits, indicateur de gestion représentatif, se calcule par (nombre moyen quotidien de patients hospitalisés ÷ nombre de lits) × 100 (%). 170÷200×100=85 %. On obtient la même valeur en divisant le nombre cumulé de journées d'hospitalisation par le produit du nombre de lits et du nombre de jours. 75 %, 90 % et 117 % ne correspondent pas au calcul.

La durée moyenne de séjour se calcule par : nombre cumulé de journées d'hospitalisation ÷ {(nombre de nouveaux patients hospitalisés + nombre de patients sortis) ÷ 2}. 3000÷{(180+220)÷2}=3000÷200=15 jours. Dans les hôpitaux de soins aigus, la réduction de la durée moyenne de séjour constitue un indicateur important de gestion et d'évaluation des fonctions. Les autres options ne correspondent pas au calcul.

Le ratio consultations externes / hospitalisation se calcule en divisant le nombre moyen quotidien de patients en consultation externe par le nombre moyen quotidien de patients hospitalisés, soit 600÷300=2,0. C'est l'un des indicateurs de gestion montrant l'équilibre entre l'activité de consultation externe et l'activité hospitalière ; les autres options ne correspondent pas au calcul.

L'évaluation de la qualité des soins s'effectue selon trois dimensions : la structure (les moyens, tels que les installations et le personnel), le processus (le déroulement des soins) et le résultat (outcome). Le taux de survie à 5 ans après intervention est un indicateur de résultat, reflétant l'issue du traitement. Le nombre d'effectifs affectés et le nombre d'appareils médicaux détenus sont des indicateurs de structure, et le taux de respect des recommandations de bonne pratique clinique est un indicateur de processus.

Le PDCA est un cycle qui répète Plan (planification), Do (exécution), Check (évaluation) et Act (amélioration), afin d'améliorer en continu la qualité de l'activité. P signifie planification et C signifie évaluation, et le cycle n'est pas conçu pour se clore après une seule mise en œuvre. Il est largement utilisé dans la gestion hospitalière ainsi que dans la gestion de la qualité et de la sécurité des soins.

Le BCP (plan de continuité d'activité) fixe la politique, l'organisation et les procédures permettant de poursuivre les activités essentielles et, en cas d'interruption, d'en assurer le rétablissement rapide, face à une catastrophe naturelle, une pandémie ou une panne majeure du système. Il ne fixe pas l'arrêt de l'ensemble de l'activité, et ce n'est ni un plan d'agrandissement ou de rénovation, ni un plan de réduction des dépenses. Les hôpitaux doivent se doter d'une organisation permettant de continuer à fournir des soins même en cas de catastrophe.

L'incident désigne un cas où une erreur a été détectée avant d'être commise sur le patient, ou commise sans entraîner de dommage ; on parle aussi de presqu'accident (ヒヤリ・ハット, hiyari-hatto). Un cas ayant entraîné un dommage pour le patient est un accident (accident médical). L'incident ne se limite pas aux événements intentionnels, et fait l'objet d'un signalement et d'une analyse en vue de la prévention des récidives.

La loi de Heinrich est une règle empirique selon laquelle derrière un accident grave se trouvent 29 accidents mineurs, et derrière ceux-ci encore 300 presqu'accidents. L'énoncé qui inverse l'ordre entre 29 et 300 est erroné. Elle ne réduit pas la cause des accidents à la seule inattention individuelle ; elle montre que l'analyse des causes et les mesures prises au stade des presqu'accidents contribuent à prévenir les accidents graves.

Le rapport d'incident a pour objet de recueillir et d'analyser des cas afin d'en clarifier les causes et d'améliorer la prévention des récidives et la sécurité des soins, et non de servir de base à la recherche de responsabilité du déclarant ou à des sanctions disciplinaires. Utiliser ces rapports à des fins de mise en cause dissuaderait le signalement, d'où le principe d'un fonctionnement non punitif. Le signalement est effectué quelle que soit la profession, et les résultats de l'analyse sont utilisés pour élaborer des mesures d'amélioration.

Le service de gestion de la sécurité des soins assure le recueil et l'analyse des rapports d'incidents et d'accidents, la formation du personnel en matière de sécurité des soins, l'élaboration et la diffusion de mesures de prévention des récidives, ainsi que la mise en place du dispositif de gestion de la sécurité des soins. La facturation des soins relève du service médico-administratif et ne fait pas partie des tâches du service de gestion de la sécurité des soins.

Le système d'enquête sur les accidents médicaux vise un décès ou une mortinaissance résultant, ou pouvant être suspecté de résulter, des soins fournis, et non prévu par le responsable de l'établissement. Toute chute, toute réclamation ou toute erreur d'administration n'ayant pas entraîné de dommage ne relève pas de ce système. Pour les cas concernés, une enquête interne est menée, ses résultats sont expliqués à la famille et rapportés au Centre d'enquête et de soutien sur les accidents médicaux.

Dans le cadre du système d'enquête sur les accidents médicaux, lorsque survient un accident médical entrant dans le champ du système, le responsable de l'établissement doit sans délai le signaler au Centre d'enquête et de soutien sur les accidents médicaux et mener une enquête interne. Le système ne prévoit pas de signalement au commissariat de police, au centre de santé publique ou au tribunal. Son objectif n'est pas la recherche de responsabilité mais l'amélioration de la sécurité des soins par la prévention des récidives.

Les précautions standard, base de la prévention des infections, s'appliquent à tous les patients, indépendamment de la présence d'une maladie infectieuse, et considèrent comme potentiellement infectieux le sang, les liquides biologiques, les sécrétions et excrétions (à l'exception de la sueur), les muqueuses et la peau lésée. Elles ne se limitent pas aux patients porteurs d'une maladie infectieuse, l'hygiène des mains reste nécessaire même après le port de gants, et la sueur est exclue du champ des précautions.

Les précautions basées sur la transmission s'ajoutent aux précautions standard, selon le mode de transmission — contact, gouttelettes ou air. Elles ne se substituent pas, seules, aux précautions standard, et comme les mesures nécessaires diffèrent selon le type de maladie infectieuse (le mode de transmission), il n'est pas exact d'appliquer le même dispositif à toutes.

L'ICT (Infection Control Team, équipe de contrôle des infections) est une équipe pluridisciplinaire composée de médecins, infirmiers(-ères), pharmaciens, techniciens de biologie médicale, entre autres, qui mène au sein de l'établissement des activités de lutte contre les infections telles que les rondes internes, la surveillance, l'appui au bon usage des antibiotiques et la formation du personnel. L'amélioration de la nutrition relève du NST, et l'équipe n'est pas composée uniquement de médecins.

Le triage classe les patients selon leur degré d'urgence et de gravité : rouge (I) pour le groupe à traiter en priorité absolue, nécessitant un traitement immédiat ; jaune (II) pour le groupe pouvant attendre un peu ; vert (III) pour le groupe des cas légers, en attente ; et noir (0) pour les cas au-delà de tout sauvetage possible ou de décès. La couleur désignant le groupe à traiter en priorité absolue est le rouge.

Le motif de consultation est le symptôme dont le patient se plaint avec le plus d'insistance comme raison de sa venue. Lors de l'interrogatoire (entretien médical), on recueille, outre le motif de consultation, l'histoire de la maladie actuelle, les antécédents (maladies dont le patient a souffert par le passé) et les antécédents familiaux (maladies des membres de la famille), qui constituent le point de départ du processus diagnostique. Les valeurs d'examen sont des informations obtenues par l'examen clinique ou les analyses, et ne constituent pas le motif de consultation.

Les signes physiques (signes cliniques) sont obtenus par l'examen clinique, au moyen de techniques telles que l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. L'interrogatoire consiste à recueillir, par l'écoute du patient ou de sa famille, des informations telles que le motif de consultation ou les antécédents (entretien médical), et ne relève pas des techniques de l'examen clinique.

La première consultation désigne le fait, pour un patient, de consulter pour la première fois un établissement de santé donné pour une affection donnée ; toute consultation ultérieure pour la même affection est une consultation de suivi. Les soins ambulatoires suivent le déroulement suivant : accueil, interrogatoire et examen clinique, examens complémentaires, diagnostic, prescription, puis règlement ; la distinction entre première consultation et consultation de suivi intervient aussi dans le calcul de la tarification des soins (honoraires de première consultation et de consultation de suivi).

Le document de plan de soins d'hospitalisation, qui indique le diagnostic, les symptômes, le plan de traitement, le contenu des examens et la durée d'hospitalisation prévue, doit être remis au patient et expliqué dans les 7 jours suivant l'admission, conformément aux dispositions de la loi médicale (医療法, Iryō-hō). Il est élaboré conjointement par plusieurs professions — médecins, infirmiers(-ères), entre autres — et non établi après la sortie ni interdit de remise au patient.

Le compte rendu de sortie résume le déroulement de l'hospitalisation, les traitements et examens réalisés, l'état du patient à la sortie et le plan de traitement après la sortie ; il contribue à la continuité des soins en consultation externe ou dans un établissement destinataire d'un adressage. Ce n'est ni le planning des examens établi à l'admission, ni un document de facturation, ni un journal tenu par le patient lui-même.

Les soins peuvent être appréhendés comme des flux de personnes, de biens et d'informations. La communication d'un résultat d'examen relève du flux d'information. Le déplacement du patient relève du flux de personnes, et l'acheminement de médicaments ou de prélèvements relève du flux de biens. Le système d'information hospitalier soutient principalement le flux d'information, et se coordonne avec les flux de personnes et de biens au travers des prescriptions et des remontées de résultats.

Le chemin clinique est un plan de soins type qui répertorie sur un axe chronologique les examens, traitements, soins infirmiers, régime alimentaire et degré de repos, entre autres éléments des soins ; il contribue à la standardisation des soins, à la promotion du travail en équipe pluridisciplinaire, à l'optimisation de la durée de séjour et à l'information du patient. Il n'est pas fondé sur la seule expérience personnelle d'un médecin, mais est élaboré et utilisé par plusieurs professions.

La variance désigne un écart par rapport à l'évolution prévue ou à l'objectif à atteindre (outcome) fixé dans le chemin clinique. L'outcome est l'objectif à atteindre lui-même et se distingue de la variance. Le recueil et l'analyse des variances permettent d'améliorer le chemin et la qualité des soins. Il ne s'agit ni d'un supplément de tarification des soins, ni des médicaments apportés par le patient.

Le sigle de l'équipe de support nutritionnel est NST (Nutrition Support Team) ; composée de médecins, infirmiers(-ères), diététiciens et pharmaciens, entre autres professions, elle accompagne la prise en charge nutritionnelle des patients. L'ICT est l'équipe de contrôle des infections, le RST l'équipe de support respiratoire, et le RRT l'équipe d'intervention rapide interne : ce sont autant d'exemples représentatifs d'équipes pluridisciplinaires.

Le travail en équipe pluridisciplinaire consiste, pour plusieurs professions — médecins, infirmiers(-ères), pharmaciens, professionnels de la rééducation, entre autres — à mettre à profit leur expertise respective et à partager l'information et coopérer, notamment lors de réunions de concertation, pour le traitement et les soins. Ce n'est ni une transmission unilatérale d'instructions, ni une activité indépendante propre à chaque profession ; il implique un large éventail de professions, y compris les assistants sociaux en milieu médical et le personnel administratif.