Quản lý y tế và quy trình khám chữa bệnh

Khoa cận lâm sàng trung tâm là các khoa hỗ trợ khám chữa bệnh mà các khoa lâm sàng cùng sử dụng chung, không thuộc riêng khoa lâm sàng nào, như khoa dược, khoa xét nghiệm lâm sàng, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa phẫu thuật, khoa phục hồi chức năng. Phòng y vụ là bộ phận hành chính đảm nhận yêu cầu thanh toán phí khám chữa bệnh, tiếp nhận - thu ngân, không thuộc khoa cận lâm sàng trung tâm.

Khoa quản lý thông tin khám chữa bệnh thực hiện kiểm tra - lưu trữ hồ sơ khám chữa bệnh, mã hóa tên bệnh, kiểm toán thông tin khám chữa bệnh, lập thống kê, quản lý dữ liệu DPC và đăng ký ung thư, với vai trò trung tâm là chuyên viên quản lý thông tin khám chữa bệnh. Pha chế là công việc của khoa dược, lập thực đơn là khoa dinh dưỡng, bảo trì thiết bị y tế là khoa kỹ thuật lâm sàng.

Phòng xử lý phí khám chữa bệnh (y vụ) đảm nhận lập reseputo và yêu cầu thanh toán phí khám chữa bệnh, tiếp nhận - thu ngân, đối ứng với cắt giảm điểm và chuẩn bị giải trình chi tiết triệu chứng. Lập kế hoạch chăm sóc là phòng điều dưỡng, hỗ trợ phẫu thuật là phòng điều dưỡng - khoa phẫu thuật, phát triển - vận hành hệ thống là khoa thông tin y tế; không phải công việc của phòng y vụ.

Khoa thông tin y tế đảm nhận vận hành - bảo trì hệ thống thông tin bệnh viện, quản lý mạng và dữ liệu, các biện pháp an toàn thông tin. Giải thích kết quả chẩn đoán và quyết định phương án điều trị là công việc của bác sĩ, cắt giảm reseputo là việc của cơ quan thẩm định - chi trả, không phải công việc của khoa thông tin y tế.

Tỷ lệ sử dụng giường bệnh là chỉ số quản lý tiêu biểu, tính bằng số bệnh nhân nội trú bình quân 1 ngày ÷ số giường bệnh × 100 (%). 170 ÷ 200 × 100 = 85%. Cũng có thể tính bằng cách chia tổng số ngày-bệnh nhân nội trú cho tích của số giường bệnh và số ngày, được cùng một giá trị. 75%, 90%, 117% không khớp với phép tính.

Số ngày nằm viện bình quân được tính bằng tổng số ngày-bệnh nhân nội trú ÷ {(số bệnh nhân nhập viện mới + số bệnh nhân xuất viện) ÷ 2}. 3.000 ÷ {(180 + 220) ÷ 2} = 3.000 ÷ 200 = 15 ngày. Đối với bệnh viện cấp tính, việc rút ngắn số ngày nằm viện bình quân là chỉ số quan trọng về quản trị và đánh giá chức năng. Các lựa chọn khác không khớp với phép tính.

Tỷ lệ ngoại trú/nội trú là chỉ số lấy số bệnh nhân ngoại trú bình quân 1 ngày chia cho số bệnh nhân nội trú bình quân 1 ngày, 600 ÷ 300 = 2,0. Đây là một trong các chỉ số quản trị thể hiện sự cân bằng giữa hoạt động ngoại trú và nội trú của bệnh viện; các lựa chọn khác không khớp với phép tính.

Đánh giá chất lượng y tế được thực hiện theo 3 khía cạnh: cấu trúc (structure) như cơ sở vật chất - nhân lực, quá trình (process) diễn ra trong khám chữa bệnh, và kết quả (outcome). Tỷ lệ sống sót sau 5 năm hậu phẫu thể hiện kết quả điều trị nên là chỉ số outcome. Số nhân viên bố trí và số thiết bị y tế là chỉ số structure, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị là chỉ số process.

PDCA là phương pháp quản lý lặp lại chu trình Plan (lập kế hoạch), Do (thực hiện), Check (đánh giá), Act (cải thiện) để liên tục cải tiến chất lượng công việc. P là lập kế hoạch, C là đánh giá; đây không phải phương pháp kết thúc sau 1 lần. Được sử dụng rộng rãi trong quản trị bệnh viện và quản lý chất lượng - an toàn y tế.

BCP (kế hoạch duy trì hoạt động) là kế hoạch quy định phương châm, cơ cấu, quy trình để tiếp tục các hoạt động quan trọng ngay cả khi có thiên tai, đại dịch, sự cố hệ thống nghiêm trọng, và phục hồi nhanh chóng nếu bị gián đoạn. Đây không phải kế hoạch quy định việc ngừng toàn bộ hoạt động, cũng không phải kế hoạch xây dựng - cải tạo hay cắt giảm chi phí. Bệnh viện cần xây dựng cơ chế để tiếp tục cung cấp dịch vụ y tế ngay cả khi có thiên tai.

Incident chỉ trường hợp hành vi sai được phát hiện trước khi thực hiện trên người bệnh, hoặc đã thực hiện nhưng không dẫn đến tổn hại, còn gọi là tình huống suýt xảy ra (Hiyari Hatto). Trường hợp người bệnh bị tổn hại là sự cố y khoa (accident). Không giới hạn ở các vụ việc cố ý, và là đối tượng cần báo cáo - phân tích để phòng ngừa tái diễn.

Định luật Heinrich là quy luật kinh nghiệm cho rằng đằng sau 1 sự cố nghiêm trọng có 29 sự cố nhỏ, và đằng sau đó nữa là 300 tình huống suýt xảy ra. Mô tả đảo ngược thứ tự 29 và 300 là sai. Đây không phải quan điểm quy mọi nguyên nhân về sự bất cẩn cá nhân, mà cho thấy việc phân tích nguyên nhân và đối ứng ngay từ giai đoạn tình huống suýt xảy ra sẽ giúp phòng ngừa sự cố nghiêm trọng.

Mục đích của báo cáo sự cố là thu thập - phân tích các trường hợp để làm rõ nguyên nhân, dẫn đến phòng ngừa tái diễn và nâng cao an toàn y tế, chứ không phải để truy cứu trách nhiệm hay xử lý kỷ luật người báo cáo. Nếu dùng để truy cứu trách nhiệm, việc báo cáo sẽ bị chùn lại nên nguyên tắc là vận hành không mang tính trừng phạt. Việc báo cáo không phân biệt chức danh nghề nghiệp, và kết quả phân tích được sử dụng để lập biện pháp cải thiện.

Khoa quản lý an toàn y tế đảm nhận thu thập - phân tích báo cáo incident/accident, đào tạo nhân viên về an toàn y tế, lập - phổ biến biện pháp phòng ngừa tái diễn, xây dựng cơ chế quản lý an toàn y tế. Nghiệp vụ yêu cầu thanh toán phí khám chữa bệnh là công việc của phòng y vụ, không phải công việc của khoa an toàn y tế.

Đối tượng của chế độ điều tra sự cố y khoa là trường hợp tử vong hoặc thai chết lưu do hoặc bị nghi ngờ do y tế đã cung cấp gây ra, mà người quản lý cơ sở y tế không dự đoán trước được. Mọi trường hợp té ngã, khiếu nại, hay dùng thuốc sai không gây tổn hại không phải đối tượng của chế độ này. Với trường hợp thuộc đối tượng, cơ sở y tế tiến hành điều tra nội bộ, giải thích kết quả cho gia đình và báo cáo cho Trung tâm hỗ trợ - điều tra sự cố y khoa.

Trong chế độ điều tra sự cố y khoa, khi phát sinh sự cố y khoa thuộc đối tượng, người quản lý cơ sở y tế phải nhanh chóng báo cáo cho Trung tâm hỗ trợ - điều tra sự cố y khoa và tiến hành điều tra nội bộ. Đây không phải chế độ quy định báo cáo cho đồn cảnh sát, trung tâm y tế hay tòa án. Mục đích của chế độ là nâng cao an toàn y tế thông qua phòng ngừa tái diễn, chứ không phải truy cứu trách nhiệm.

Biện pháp phòng ngừa chuẩn là biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn cơ bản, áp dụng cho mọi người bệnh không phân biệt có nhiễm khuẩn hay không, coi máu, dịch cơ thể, dịch tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi), niêm mạc, da bị tổn thương là có khả năng lây nhiễm. Không chỉ áp dụng cho người bệnh mắc bệnh truyền nhiễm; dù có đeo găng tay vẫn cần vệ sinh tay sau khi tháo ra. Mồ hôi được loại trừ khỏi đối tượng.

Biện pháp phòng ngừa theo đường lây truyền là biện pháp thực hiện bổ sung thêm cho biện pháp phòng ngừa chuẩn, tùy theo đường lây truyền là tiếp xúc, giọt bắn, hay không khí. Đây không phải thực hiện đơn độc thay cho biện pháp phòng ngừa chuẩn, và vì loại bệnh truyền nhiễm (đường lây truyền) khác nhau cần biện pháp khác nhau nên không áp dụng cùng một biện pháp cho mọi trường hợp.

ICT (Infection Control Team: Nhóm kiểm soát nhiễm khuẩn) gồm nhiều chức danh nghề nghiệp như bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, kỹ thuật viên xét nghiệm lâm sàng, thực hiện các hoạt động phòng chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện như tuần tra, giám sát, hỗ trợ sử dụng kháng sinh hợp lý, đào tạo nhân viên. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng là vai trò của NST, và không chỉ gồm bác sĩ.

Trong phân loại ưu tiên cấp cứu, tùy theo mức độ khẩn cấp và mức độ nặng, nhóm cần điều trị ngay lập tức được phân loại màu đỏ (I), nhóm điều trị chờ được (khẩn cấp thứ hai) là vàng (II), nhóm nhẹ (chờ) là xanh lá (III), và nhóm khó cứu sống hoặc đã tử vong là đen (0). Màu thể hiện nhóm điều trị ưu tiên cao nhất là màu đỏ.

Triệu chứng chính là triệu chứng mà người bệnh than phiền mạnh nhất là lý do đến khám. Trong hỏi bệnh (phỏng vấn y khoa), ngoài triệu chứng chính còn thu thập bệnh sử hiện tại, tiền sử bệnh (bệnh từng mắc trong quá khứ), tiền sử gia đình (bệnh sử của gia đình), làm điểm khởi đầu của quá trình chẩn đoán. Giá trị xét nghiệm là thông tin thu được qua khám và xét nghiệm, không phải triệu chứng chính.

Dấu hiệu thực thể (dấu hiệu khám) là các dấu hiệu thu được qua thăm khám thực thể như nhìn, sờ, gõ, nghe. Hỏi bệnh (phỏng vấn y khoa) là hành vi lắng nghe người bệnh hoặc gia đình để thu thập thông tin như triệu chứng chính, tiền sử bệnh, không thuộc kỹ thuật thăm khám thực thể.

Khám lần đầu là lần đầu tiên người bệnh khám tại cơ sở y tế đó về bệnh đó; từ lần thứ hai trở đi là tái khám. Khám chữa bệnh ngoại trú diễn ra theo trình tự tiếp nhận, hỏi bệnh - khám, xét nghiệm, chẩn đoán, kê đơn, thu ngân; sự phân biệt khám lần đầu/tái khám cũng liên quan đến việc tính phí khám chữa bệnh (phí khám lần đầu, phí tái khám).

Giấy kế hoạch điều trị nội trú ghi tên bệnh, triệu chứng, kế hoạch điều trị, nội dung xét nghiệm, thời gian nằm viện dự kiến v.v., và theo quy định của Luật Y tế, cần được giao và giải thích cho người bệnh trong vòng 7 ngày sau khi nhập viện. Đây là văn bản do nhiều chức danh nghề nghiệp như bác sĩ, điều dưỡng cùng xây dựng, không phải lập sau khi xuất viện hay bị cấm giao cho người bệnh.

Tóm tắt xuất viện là hồ sơ tóm tắt diễn tiến trong thời gian nằm viện, điều trị - xét nghiệm đã thực hiện, tình trạng người bệnh lúc xuất viện, phương hướng điều trị sau xuất viện, giúp duy trì tính liên tục của việc khám chữa bệnh tại phòng khám ngoại trú hoặc cơ sở y tế được giới thiệu. Đây không phải bảng dự kiến xét nghiệm lúc nhập viện, hóa đơn thanh toán, hay nhật ký do người bệnh tự viết.

Khám chữa bệnh có thể được hiểu như luồng người, vật, thông tin. Việc báo cáo kết quả xét nghiệm thuộc luồng thông tin. Sự di chuyển của người bệnh là luồng người, việc vận chuyển dược phẩm hoặc bệnh phẩm là luồng vật. Hệ thống thông tin bệnh viện chủ yếu hỗ trợ luồng thông tin, và liên kết với luồng người, luồng vật thông qua y lệnh và báo cáo kết quả.

Clinical path là kế hoạch khám chữa bệnh chuẩn liệt kê nội dung khám chữa bệnh như xét nghiệm, điều trị, chăm sóc điều dưỡng, chế độ ăn, mức độ nghỉ ngơi theo trục thời gian, được khai thác cho việc chuẩn hóa y tế, thúc đẩy chăm sóc theo nhóm, tối ưu số ngày nằm viện, giải thích cho người bệnh. Không chỉ dựa trên kinh nghiệm cá nhân bác sĩ, mà được xây dựng và sử dụng bởi nhiều chức danh nghề nghiệp.

Variance chỉ trạng thái sai lệch so với diễn tiến hoặc mục tiêu đạt được (outcome) đã dự định trong clinical path. Outcome là chính bản thân mục tiêu đạt được, được phân biệt với variance. Việc thu thập - phân tích variance giúp cải thiện path và nâng cao chất lượng y tế. Đây không phải khoản phụ thu phí khám chữa bệnh hay thuốc mang theo.

Từ viết tắt của Nhóm hỗ trợ dinh dưỡng là NST (Nutrition Support Team), gồm nhiều chức danh nghề nghiệp như bác sĩ, điều dưỡng, chuyên viên dinh dưỡng, dược sĩ hỗ trợ quản lý dinh dưỡng cho người bệnh. ICT là nhóm kiểm soát nhiễm khuẩn, RST là nhóm hỗ trợ hô hấp, RRT là nhóm ứng phó nhanh trong bệnh viện; đều là ví dụ tiêu biểu của y tế theo nhóm gồm nhiều chức danh nghề nghiệp.

Y tế theo nhóm là việc nhiều chức danh nghề nghiệp như bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, chuyên viên phục hồi chức năng cùng phát huy chuyên môn của mình, chia sẻ - hợp tác thông tin qua hội chẩn để cùng điều trị và chăm sóc. Đây không phải việc truyền đạt chỉ thị một chiều hay hoạt động độc lập theo từng chức danh, mà có sự tham gia rộng rãi của nhiều nghề nghiệp bao gồm cả nhân viên công tác xã hội y tế và phòng hành chính.