Managementul medical și procesul de îngrijire

Departamentele diagnostice centrale sunt departamente de sprijin diagnostic — precum departamentul farmaceutic, departamentul de analize clinice, departamentul de radiologie, departamentul de operații și departamentul de reabilitare — care nu aparțin unei anumite specialități, fiind folosite în comun de toate specialitățile. Secretariatul medical aparține departamentului administrativ, responsabil de solicitarea tarifelor pentru servicii medicale, recepție și contabilitate, și nu se încadrează în departamentele diagnostice centrale.

Departamentul de management al informației medicale desfășoară activități precum verificarea și păstrarea dosarelor medicale, codificarea denumirilor bolilor, auditul informației medicale, întocmirea statisticilor, precum și gestionarea datelor DPC sau a registrului cancerului, având la bază activitatea specialistului în managementul informației medicale. Prepararea medicamentelor aparține departamentului farmaceutic, întocmirea meniurilor departamentului de management nutrițional, iar mentenanța echipamentelor medicale departamentului de inginerie clinică.

Departamentul de procesare a tarifelor pentru servicii medicale (departamentul administrativ medical) se ocupă de întocmirea deconturilor și solicitarea tarifelor pentru servicii medicale, de recepție și contabilitate, precum și de răspunsul la reducerile aplicate de examinare și pregătirea detalierii simptomelor. Elaborarea planului de îngrijire aparține departamentului de îngrijiri, asistarea la operații departamentului de îngrijiri/departamentului de operații, iar dezvoltarea și exploatarea sistemului departamentului de informație medicală — niciuna dintre acestea nefiind activitatea departamentului administrativ medical.

Departamentul de informație medicală este departamentul care se ocupă de exploatarea și mentenanța sistemului informatic spitalicesc, de gestionarea rețelei și a datelor, precum și de măsurile de securitate a informației. Explicarea rezultatelor diagnosticului sau stabilirea conduitei terapeutice reprezintă activitatea medicului, iar reducerea deconturilor este efectuată de organismul de examinare și plată.

Rata de ocupare a paturilor se calculează ca număr mediu zilnic de pacienți internați ÷ numărul de paturi × 100 (%), fiind un indicator economic reprezentativ. 170÷200×100=85%. Aceeași valoare se obține și împărțind numărul total al zilelor-pacient internate la produsul dintre numărul de paturi și numărul de zile. 75%, 90% și 117% nu corespund calculului.

Durata medie de spitalizare se calculează astfel: total zile-pacient internate ÷ {(număr noi internați + număr externați) ÷ 2}. 3000÷{(180+220)÷2}=3000÷200=15 zile. La spitalele de îngrijire acută, scurtarea duratei medii de spitalizare este un indicator important pentru economie și evaluarea funcțională. Celelalte variante nu corespund calculului.

Raportul ambulatoriu/internare este indicatorul obținut împărțind numărul mediu zilnic de pacienți la ambulatoriu la numărul mediu zilnic de pacienți internați: 600÷300=2,0. Este unul dintre indicatorii economici care arată echilibrul dintre activitatea de ambulatoriu și cea de internare a spitalului, iar celelalte variante nu corespund calculului.

Evaluarea calității actului medical se face pe baza a trei dimensiuni: structura (facilități, personal etc.), procesul (desfășurarea actului medical) și rezultatul (outcome). Rata de supraviețuire la 5 ani postoperator este un indicator de rezultat, care arată rezultatul tratamentului. Numărul de posturi de personal și numărul de echipamente medicale deținute sunt indicatori de structură, iar rata de respectare a ghidurilor este un indicator de proces.

PDCA este o metodă de management care îmbunătățește continuu calitatea activității prin repetarea ciclului Plan (planificare), Do (execuție), Check (evaluare) și Act (îmbunătățire). P înseamnă planificare, iar C evaluare; nu se încheie după o singură aplicare. Este larg folosit în managementul spitalicesc și în managementul calității și siguranței actului medical.

BCP (planul de continuitate a activității) este planul care stabilește politica, structura organizatorică și procedurile prin care, chiar și în cazul unui dezastru natural, al unei pandemii sau al unei defecțiuni majore de sistem, se continuă activitățile esențiale, iar în caz de întrerupere se asigură recuperarea rapidă. Nu stabilește oprirea tuturor activităților și nu este un plan de extindere/reconstrucție sau de reducere a cheltuielilor. La spitale se cere pregătirea unei structuri care să permită continuarea furnizării îngrijirilor medicale și în caz de dezastru.

Incidentul desemnează cazurile în care o acțiune greșită a fost descoperită înainte de a fi produsă asupra pacientului, sau cazurile în care, deși produsă, nu a dus la vătămare, fiind denumit și „hiyari-hatto” (aproape-am-pățit-o). Cazul în care s-a produs efectiv o vătămare asupra pacientului este un accident (accident medical). Nu se limitează la evenimente intenționate și rămâne obiect de raportare și analiză, în scopul prevenirii recidivei.

Legea lui Heinrich este o regularitate empirică potrivit căreia în spatele unui accident grav se află 29 de accidente minore, iar în spatele acestora, 300 de incidente „hiyari-hatto”. Enunțul care inversează ordinea dintre 29 și 300 este greșit. Nu este o concepție care atribuie accidentul exclusiv neatenției individuale, ci arată că analiza cauzelor și măsurile luate încă din etapa incidentelor „hiyari-hatto” contribuie la prevenirea accidentelor grave.

Scopul raportului de incident este colectarea și analiza cazurilor, pentru a clarifica cauzele și a contribui la prevenirea recidivei și la îmbunătățirea siguranței actului medical, nu tragerea la răspundere a raportorului sau folosirea drept material pentru sancțiuni disciplinare. Dacă ar fi folosit pentru tragerea la răspundere, raportarea ar fi descurajată, de aceea principiul este cel al unei gestionări nepunitive. Raportează orice persoană, indiferent de profesie, iar rezultatul analizei este folosit la elaborarea măsurilor de îmbunătățire.

Departamentul de siguranță a actului medical se ocupă de colectarea și analiza rapoartelor de incident/accident, de instruirea personalului cu privire la siguranța actului medical, de elaborarea și diseminarea măsurilor de prevenire a recidivei și de organizarea structurii de management al siguranței actului medical. Solicitarea tarifelor pentru servicii medicale aparține departamentului administrativ medical și nu este o activitate a departamentului de siguranță a actului medical.

Sistemul de investigare a accidentelor medicale vizează decesul sau nașterea de făt mort, cauzate de îngrijirea medicală furnizată sau suspectate a fi astfel, pe care conducerea instituției nu le-a anticipat. Nu intră sub incidența sistemului orice cădere/alunecare, plângerile sau administrarea greșită fără vătămare. Pentru cazurile vizate se efectuează o investigație internă, se explică rezultatul familiei îndoliate și se raportează Centrului de investigare și sprijin în caz de accidente medicale.

În cadrul sistemului de investigare a accidentelor medicale, dacă se produce un accident medical vizat, conducerea instituției medicale raportează fără întârziere Centrului de investigare și sprijin în caz de accidente medicale și efectuează o investigație internă. Sistemul nu prevede raportarea către secția de poliție, centrul de sănătate publică sau tribunal. Scopul sistemului nu este tragerea la răspundere, ci asigurarea siguranței actului medical prin prevenirea recidivei.

Precauțiile standard sunt măsura de bază de control al infecțiilor, aplicată tuturor pacienților, indiferent dacă au sau nu o boală infecțioasă, tratând sângele, fluidele corporale, secrețiile, excrețiile (cu excepția transpirației), mucoasele și pielea lezată ca fiind potențial infecțioase. Nu se limitează la pacienții cu boli infecțioase, iar igiena mâinilor este necesară și după scoaterea mănușilor. Transpirația este exclusă din categoria vizată.

Precauțiile pe cale de transmitere se aplică suplimentar față de precauțiile standard, în funcție de calea de transmitere prin contact, picături sau aer. Nu se aplică singure, ca înlocuitor al precauțiilor standard, iar deoarece măsurile necesare diferă în funcție de tipul bolii infecțioase (calea de transmitere), nu se aplică aceeași măsură tuturor bolilor.

ICT (Infection Control Team — echipa de control al infecțiilor) este alcătuită din mai multe profesii — medici, asistente medicale, farmaciști, tehnicieni de laborator clinic etc. — și desfășoară activități de control al infecțiilor din spital, precum raundurile, supravegherea (surveillance), sprijinirea utilizării adecvate a antibioticelor și educarea personalului. Îmbunătățirea stării nutriționale este rolul NST, iar echipa nu este alcătuită exclusiv din medici.

În triaj, în funcție de urgență și gravitate, grupul cu prioritate maximă, care necesită tratament imediat, este marcat cu roșu (I), grupul de tratament amânabil cu galben (II), grupul de gravitate ușoară cu verde (III), iar cei imposibil de salvat sau decedați cu negru (0). Culoarea care indică grupul cu prioritate maximă este roșu.

Motivul consultației este simptomul pe care pacientul îl reclamă cel mai puternic drept cauză a prezentării la consultație. În anamneză (interviul medical) se culeg, pe lângă motivul consultației, istoricul bolii actuale, antecedentele personale (bolile din trecut) și antecedentele heredocolaterale (bolile din familie), acestea constituind punctul de plecare al procesului de diagnostic. Valorile de analiză sunt informații obținute prin examinare sau analize, nu motivul consultației.

Semnele clinice (semnele fizice) sunt cele obținute prin examinarea fizică — inspecție, palpare, percuție, auscultație. Anamneza este actul de a asculta pacientul sau familia pentru a afla motivul consultației sau istoricul (interviul medical) și nu se încadrează în tehnicile de examinare fizică.

Prima consultație este prima consultație a pacientului, pentru afecțiunea respectivă, la acea instituție medicală, în timp ce a doua vizită sau următoarele reprezintă consultația repetată (saishin). Consultația în ambulatoriu urmează fluxul: recepție, anamneză/examinare, analize, diagnostic, prescriere, contabilitate, iar distincția dintre prima consultație și consultația repetată este relevantă și pentru calculul tarifelor (taxa primei consultații/taxa consultației repetate).

Planul de îngrijire la internare este documentul care conține denumirea bolii, simptomele, planul de tratament, conținutul analizelor, durata estimată de spitalizare etc., fiind, conform Legii îngrijirilor medicale, predat pacientului cu explicații în termen de 7 zile de la internare. Este întocmit prin colaborarea mai multor profesii, precum medici și asistente medicale, și nu este întocmit după externare, nici interzis a fi predat.

Sumarul de externare este înregistrarea care rezumă evoluția din timpul internării, tratamentele și analizele efectuate, starea pacientului la externare și conduita terapeutică ulterioară, fiind util pentru asigurarea continuității îngrijirii la ambulatoriu sau la instituția medicală de trimitere. Nu este un program de analize la internare, nici o factură de plată, nici un jurnal ținut de pacientul însuși.

Actul medical poate fi înțeles ca flux de persoane, bunuri și informație. Raportarea rezultatului analizei se încadrează în fluxul de informație. Deplasarea pacientului reprezintă fluxul de persoane, iar transportul medicamentului sau al probei fluxul de bunuri. Sistemul informatic spitalicesc sprijină, în principal, fluxul de informație, fiind conectat, prin comenzi și raportarea rezultatelor, și cu fluxul de persoane și bunuri.

Parcursul clinic este un plan standard de îngrijire care prezintă, pe axa timpului, conținutul actului medical — analize, tratament, îngrijiri, alimentație, gradul de repaus etc. — și este folosit pentru standardizarea actului medical, promovarea îngrijirii în echipă, optimizarea duratei de spitalizare și explicarea către pacient. Nu se bazează doar pe experiența individuală a unui medic, ci este întocmit și folosit de mai multe profesii.

Varianța desemnează abaterea, în cadrul parcursului clinic, de la evoluția planificată sau de la obiectivul de atins (outcome). Obiectivul de atins este chiar ținta stabilită, distinct de varianță. Prin colectarea și analiza varianțelor se poate contribui la îmbunătățirea parcursului și la creșterea calității actului medical. Nu este vorba de un supliment de tarif și nici de medicamentul adus de pacient.

Abrevierea pentru echipa de sprijin nutrițional este NST (Nutrition Support Team), o echipă multidisciplinară — medici, asistente medicale, dieteticieni, farmaciști etc. — care sprijină managementul nutrițional al pacienților. ICT este echipa de control al infecțiilor, RST echipa de sprijin respirator, iar RRT echipa de intervenție rapidă din spital — toate fiind exemple reprezentative de îngrijire în echipă alcătuită din mai multe profesii.

Îngrijirea în echipă înseamnă că mai multe profesii — medici, asistente medicale, farmaciști, profesioniști de reabilitare etc. — valorificându-și fiecare specializarea, colaborează prin schimb de informații, de exemplu în cadrul ședințelor multidisciplinare, pentru tratament și îngrijire. Nu presupune transmiterea unilaterală a instrucțiunilor sau activitatea independentă pe profesii, ci implică un cerc larg de profesii, inclusiv asistentul social medical și personalul administrativ.