การบริหารการแพทย์และกระบวนการรักษา

แผนกบริการวินิจฉัยรักษากลางเป็นแผนกสนับสนุนการรักษาที่แต่ละแผนกใช้ร่วมกัน โดยไม่ขึ้นกับแผนกใดแผนกหนึ่ง เช่น แผนกเภสัชกรรม แผนกตรวจทางห้องปฏิบัติการ แผนกรังสีวิทยา แผนกผ่าตัด และแผนกกายภาพบำบัด แผนกงานทะเบียนรักษาเป็นแผนกธุรการที่รับผิดชอบการเรียกเก็บค่าตอบแทนการรักษาพยาบาล การรับผู้ป่วย และการชำระเงิน จึงไม่จัดอยู่ในแผนกบริการวินิจฉัยรักษากลาง

แผนกจัดการข้อมูลการรักษาทำหน้าที่ตรวจสอบและเก็บรักษาเวชระเบียน เข้ารหัสชื่อโรค ตรวจสอบข้อมูลการรักษา จัดทำสถิติ และจัดการข้อมูล DPC และการลงทะเบียนมะเร็งเป็นต้น โดยมีนักจัดการข้อมูลการรักษาเป็นแกนหลัก การจัดยาเป็นงานของแผนกเภสัชกรรม การจัดทำเมนูอาหารเป็นงานของแผนกจัดการโภชนาการ และการบำรุงรักษาอุปกรณ์ทางการแพทย์เป็นงานของแผนกวิศวกรรมคลินิก

แผนกงานทะเบียนรักษารับผิดชอบการจัดทำใบเรียกเก็บค่ารักษาและการเรียกเก็บค่าตอบแทนการรักษาพยาบาล การรับผู้ป่วยและการชำระเงิน การรับมือกับการถูกตัดคะแนนและการเตรียมคำชี้แจงอาการโดยละเอียด การวางแผนการพยาบาลเป็นงานของแผนกพยาบาล การช่วยเหลือในการผ่าตัดเป็นงานของแผนกพยาบาล/แผนกผ่าตัด และการพัฒนาและดำเนินงานระบบเป็นงานของแผนกสารสนเทศทางการแพทย์ ซึ่งไม่ใช่งานของแผนกงานทะเบียนรักษา

แผนกสารสนเทศทางการแพทย์รับผิดชอบการดำเนินงานและบำรุงรักษาระบบสารสนเทศโรงพยาบาล การบริหารจัดการเครือข่ายและข้อมูล และมาตรการด้านความมั่นคงปลอดภัยสารสนเทศ การอธิบายผลการตรวจและการตัดสินใจแนวทางการรักษาเป็นงานของแพทย์ และการตรวจสอบใบเรียกเก็บค่ารักษาเป็นงานของหน่วยงานตรวจสอบและจ่ายเงิน ซึ่งไม่ใช่งานของแผนกสารสนเทศทางการแพทย์

อัตราการใช้เตียงคำนวณจากจำนวนผู้ป่วยในเฉลี่ยต่อวัน ÷ จำนวนเตียง × 100 (%) ซึ่งเป็นตัวชี้วัดการบริหารจัดการที่สำคัญ เมื่อแทนค่า 170 ÷ 200 × 100 = 85% ได้ค่าเดียวกันแม้จะคำนวณจากผลรวมจำนวนผู้ป่วยในหารด้วยผลคูณของจำนวนเตียงกับจำนวนวัน ค่า 75%, 90% และ 117% ไม่ตรงกับการคำนวณ

จำนวนวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยคำนวณจากจำนวนผู้ป่วยในสะสม ÷ {(จำนวนผู้ป่วยรับเข้าใหม่ + จำนวนผู้ป่วยจำหน่าย) ÷ 2} เมื่อแทนค่า 3000 ÷ {(180+220) ÷ 2} = 3000 ÷ 200 = 15 วัน ในโรงพยาบาลระยะเฉียบพลัน การย่นจำนวนวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยเป็นตัวชี้วัดสำคัญด้านการบริหารและการประเมินสมรรถนะ ตัวเลือกอื่นไม่ตรงกับการคำนวณ

อัตราส่วนผู้ป่วยนอกต่อผู้ป่วยในคำนวณจากจำนวนผู้ป่วยนอกเฉลี่ยต่อวันหารด้วยจำนวนผู้ป่วยในเฉลี่ยต่อวัน เมื่อแทนค่า 600 ÷ 300 = 2.0 เป็นตัวชี้วัดการบริหารจัดการอย่างหนึ่งที่แสดงความสมดุลระหว่างกิจกรรมผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในของโรงพยาบาล ตัวเลือกอื่นไม่ตรงกับการคำนวณ

การประเมินคุณภาพการรักษาพยาบาลทำใน 3 ด้าน ได้แก่ โครงสร้าง (structure) เช่น สิ่งอำนวยความสะดวกและบุคลากร กระบวนการ (process) คือขั้นตอนการรักษา และผลลัพธ์ (outcome) คือผลที่ได้ อัตราการรอดชีวิต 5 ปีหลังผ่าตัดเป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์ของการรักษา จำนวนบุคลากรและจำนวนอุปกรณ์ทางการแพทย์เป็นตัวชี้วัดโครงสร้าง และอัตราการปฏิบัติตามแนวทางการรักษาเป็นตัวชี้วัดกระบวนการ

PDCA คือวงจรของ Plan (วางแผน) Do (ปฏิบัติ) Check (ประเมิน) และ Act (ปรับปรุง) ที่ทำซ้ำเพื่อปรับปรุงคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง P หมายถึงการวางแผน และ C หมายถึงการประเมิน ไม่ใช่สิ่งที่จบภายในครั้งเดียว ใช้กันแพร่หลายในการบริหารจัดการโรงพยาบาลและการบริหารจัดการคุณภาพ/ความปลอดภัยทางการแพทย์

BCP (แผนความต่อเนื่องทางธุรกิจ) คือแผนที่กำหนดนโยบาย โครงสร้าง และขั้นตอน เพื่อให้สามารถดำเนินงานสำคัญต่อไปได้แม้เกิดภัยพิบัติทางธรรมชาติ การระบาดใหญ่ หรือความเสียหายร้ายแรงของระบบ และฟื้นฟูได้อย่างรวดเร็วหากต้องหยุดชะงัก ไม่ใช่แผนที่กำหนดการหยุดงานทั้งหมด และไม่ใช่แผนการต่อเติมหรือลดค่าใช้จ่าย โรงพยาบาลจำเป็นต้องมีการเตรียมโครงสร้างเพื่อให้บริการทางการแพทย์ต่อไปได้แม้ในยามภัยพิบัติ

อุบัติการณ์หมายถึงเหตุการณ์ที่ตรวจพบการกระทำที่ผิดพลาดก่อนถูกกระทำกับผู้ป่วย หรือถูกกระทำแล้วแต่ไม่ถึงขั้นเป็นอันตราย ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าเหตุการณ์เกือบพลาด (ヒヤリ・ハット) กรณีที่ผู้ป่วยได้รับอันตรายจริงเรียกว่าอุบัติเหตุ (accident) ทางการแพทย์ ไม่ได้จำกัดเฉพาะเหตุการณ์ที่ตั้งใจกระทำ และยังเป็นเป้าหมายของการรายงานและวิเคราะห์เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ

กฎของไฮน์ริชเป็นกฎเชิงประสบการณ์ที่ระบุว่าเบื้องหลังอุบัติเหตุร้ายแรง 1 ครั้ง มีอุบัติเหตุเล็กน้อยอยู่ 29 ครั้ง และเบื้องหลังนั้นยังมีเหตุการณ์เกือบพลาดอยู่อีก 300 ครั้ง ข้อความที่สลับลำดับ 29 ครั้งกับ 300 ครั้งจึงผิด ไม่ใช่แนวคิดที่โยนสาเหตุอุบัติเหตุให้ความประมาทของบุคคลเพียงอย่างเดียว แต่แสดงว่าการวิเคราะห์สาเหตุและมาตรการรับมือตั้งแต่ขั้นเหตุการณ์เกือบพลาดจะช่วยป้องกันอุบัติเหตุร้ายแรงได้

จุดประสงค์ของรายงานอุบัติการณ์คือการรวบรวมและวิเคราะห์เหตุการณ์เพื่อค้นหาสาเหตุ และนำไปสู่การป้องกันการเกิดซ้ำและการยกระดับความปลอดภัยทางการแพทย์ ไม่ใช่เพื่อใช้เป็นข้อมูลในการตามหาความรับผิดชอบของผู้รายงานหรือการลงโทษทางวินัย เพราะหากนำไปใช้ตามหาความรับผิดชอบ การรายงานจะหดหาย จึงถือหลักการดำเนินงานแบบไม่ลงโทษเป็นสำคัญ รายงานโดยไม่จำกัดวิชาชีพ และผลการวิเคราะห์ถูกนำไปใช้ในการวางแผนมาตรการปรับปรุง

แผนกมาตรการความปลอดภัยทางการแพทย์รับผิดชอบการรวบรวมและวิเคราะห์รายงานอุบัติการณ์/อุบัติเหตุ การฝึกอบรมบุคลากรด้านความปลอดภัยทางการแพทย์ การวางแผนและแจ้งเวียนมาตรการป้องกันการเกิดซ้ำ และการจัดโครงสร้างการบริหารจัดการความปลอดภัยทางการแพทย์ งานเรียกเก็บค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลเป็นงานของแผนกงานทะเบียนรักษา ไม่ใช่งานของแผนกมาตรการความปลอดภัยทางการแพทย์

เป้าหมายของระบบสอบสวนอุบัติเหตุทางการแพทย์คือการเสียชีวิตหรือการคลอดตายที่เกิดจากหรือสงสัยว่าเกิดจากการรักษาที่ให้ไป ซึ่งผู้บริหารไม่ได้คาดการณ์ไว้ล่วงหน้า การล้ม/ตก ข้อร้องเรียน และการให้ยาผิดพลาดที่ไม่ถึงขั้นอันตรายทั้งหมดไม่ใช่เป้าหมายของระบบนี้ กรณีที่เข้าเงื่อนไขจะดำเนินการสอบสวนภายในโรงพยาบาล อธิบายผลให้ครอบครัวผู้เสียชีวิตทราบ และรายงานต่อศูนย์สืบสวนและสนับสนุนการสืบหาสาเหตุอุบัติเหตุทางการแพทย์

ในระบบสอบสวนอุบัติเหตุทางการแพทย์ เมื่อเกิดอุบัติเหตุทางการแพทย์ที่เข้าเงื่อนไข ผู้บริหารสถานพยาบาลจะรายงานไปยังศูนย์สืบสวนและสนับสนุนการสืบหาสาเหตุอุบัติเหตุทางการแพทย์โดยไม่ชักช้า และดำเนินการสอบสวนภายในโรงพยาบาล ระบบนี้ไม่ได้กำหนดให้รายงานต่อสถานีตำรวจ สำนักงานสาธารณสุข หรือศาล จุดประสงค์ของระบบนี้ไม่ใช่การตามหาความรับผิดชอบ แต่คือการยกระดับความปลอดภัยทางการแพทย์ผ่านการป้องกันการเกิดซ้ำ

มาตรการป้องกันมาตรฐานเป็นหลักพื้นฐานของมาตรการป้องกันการติดเชื้อ ที่ใช้กับผู้ป่วยทุกคนโดยไม่คำนึงว่าติดเชื้อหรือไม่ ถือว่าเลือด สารน้ำในร่างกาย สารคัดหลั่ง สิ่งขับถ่าย (ยกเว้นเหงื่อ) เยื่อเมือก และผิวหนังที่มีบาดแผลมีความเสี่ยงติดเชื้อ ไม่ได้จำกัดเฉพาะผู้ป่วยที่ติดเชื้อ และแม้สวมถุงมือแล้วก็ยังจำเป็นต้องทำความสะอาดมือหลังถอด เหงื่อเป็นสิ่งที่ถูกยกเว้นจากรายการนี้

มาตรการป้องกันตามเส้นทางการติดเชื้อคือมาตรการที่ดำเนินการเพิ่มเติมจากมาตรการป้องกันมาตรฐาน ตามเส้นทางการติดเชื้อ ได้แก่ การสัมผัส ละอองฝอย และอากาศ ไม่ใช่การดำเนินการแทนมาตรการป้องกันมาตรฐานเพียงอย่างเดียว และเนื่องจากมาตรการที่จำเป็นแตกต่างกันไปตามชนิด (เส้นทางการติดเชื้อ) ของโรคติดเชื้อ จึงไม่ใช้มาตรการเดียวกันทั้งหมด

ICT (Infection Control Team: ทีมควบคุมการติดเชื้อ) ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล เภสัชกร และนักเทคนิคการแพทย์เป็นต้นในหลายวิชาชีพ ทำกิจกรรมมาตรการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล เช่น การเดินตรวจ การเฝ้าระวัง การสนับสนุนการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม และการให้ความรู้แก่บุคลากร การปรับปรุงสภาวะโภชนาการเป็นบทบาทของ NST และไม่ได้ประกอบด้วยแพทย์เพียงอย่างเดียว

การคัดแยกผู้ป่วยจะแบ่งกลุ่มตามความเร่งด่วนและความรุนแรงเป็นสีแดง (I) สำหรับกลุ่มที่ต้องได้รับการรักษาทันที สีเหลือง (II) สำหรับกลุ่มที่รอการรักษาได้บ้าง สีเขียว (III) สำหรับกลุ่มอาการเบาที่รอได้ และสีดำ (0) สำหรับกลุ่มที่ช่วยชีวิตไม่ได้หรือเสียชีวิตแล้ว สีที่แสดงกลุ่มที่ต้องได้รับการรักษาก่อนคือสีแดง

อาการหลักที่ผู้ป่วยเข้าพบแพทย์คืออาการที่ผู้ป่วยบ่นแสดงมากที่สุดในฐานะเหตุผลที่มารับการรักษา ในการสัมภาษณ์ทางการแพทย์ จะซักถามอาการหลัก ประวัติการป่วยปัจจุบัน ประวัติโรคในอดีต (โรคที่เคยเป็นมาก่อน) และประวัติโรคในครอบครัว (โรคของคนในครอบครัว) เป็นต้น เพื่อใช้เป็นจุดเริ่มต้นของกระบวนการวินิจฉัย ค่าตรวจเป็นข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกายหรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่ใช่อาการหลัก

ผลตรวจทางกาย (ผลตรวจร่างกาย) ได้จากการตรวจร่างกาย เช่น การมอง การคลำ การเคาะ และการฟัง การซักประวัติเป็นการฟังข้อมูลจากผู้ป่วยหรือครอบครัวเพื่อได้อาการหลักและประวัติการป่วย (การสัมภาษณ์ทางการแพทย์) ซึ่งไม่รวมอยู่ในเทคนิคการตรวจร่างกาย

การตรวจครั้งแรกหมายถึงการที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลนั้นเป็นครั้งแรกสำหรับอาการนั้นๆ ส่วนการเข้ารับการรักษาครั้งที่สองขึ้นไปคือการตรวจซ้ำ (再診) การรักษาผู้ป่วยนอกดำเนินไปตามขั้นตอนการรับผู้ป่วย การซักประวัติ/การตรวจ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การวินิจฉัย การสั่งยา และการชำระเงิน โดยการแยกการตรวจครั้งแรก/การตรวจซ้ำมีความเกี่ยวข้องกับการเรียกเก็บค่าตอบแทนการรักษาพยาบาล (ค่าตรวจครั้งแรก/ค่าตรวจซ้ำ) ด้วย

เอกสารแผนการรักษาผู้ป่วยในบันทึกชื่อโรค อาการ แผนการรักษา เนื้อหาการตรวจ และระยะเวลานอนโรงพยาบาลโดยประมาณเป็นต้น และตามข้อกำหนดของกฎหมายการแพทย์ ต้องนำไปมอบและอธิบายให้ผู้ป่วยทราบภายใน 7 วันหลังรับเข้ารักษา จัดทำโดยบุคลากรหลายวิชาชีพร่วมกัน เช่น แพทย์และพยาบาล ไม่ใช่เอกสารที่จัดทำหลังจำหน่ายผู้ป่วย และไม่ใช่เอกสารที่ห้ามมอบให้ผู้ป่วย

สรุปการจำหน่ายผู้ป่วยเป็นบันทึกที่สรุปความเป็นมาระหว่างนอนโรงพยาบาล การรักษาและการตรวจที่ดำเนินการ สภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย และแนวทางการรักษาหลังจำหน่าย ช่วยให้การรักษาต่อเนื่องที่แผนกผู้ป่วยนอกหรือสถานพยาบาลที่ส่งต่อทำได้ราบรื่น ไม่ใช่ตารางกำหนดการตรวจเมื่อรับเข้า ไม่ใช่ใบแจ้งเรียกเก็บเงิน และไม่ใช่ไดอารีที่ผู้ป่วยเขียนเอง

การรักษาพยาบาลสามารถมองเป็นการไหลของคน สิ่งของ และข้อมูล การรายงานผลการตรวจตรงกับการไหลของข้อมูล การเคลื่อนย้ายของผู้ป่วยคือการไหลของคน และการลำเลียงยาหรือสิ่งส่งตรวจคือการไหลของสิ่งของ ระบบสารสนเทศโรงพยาบาลสนับสนุนการไหลของข้อมูลเป็นหลัก และเชื่อมโยงกับการไหลของคนและสิ่งของผ่านการสั่งการรักษาและการรายงานผล

เส้นทางการรักษาทางคลินิกเป็นแผนการรักษามาตรฐานที่รวบรวมเนื้อหาการรักษา เช่น การตรวจ การรักษา การดูแลพยาบาล อาหาร และระดับการเคลื่อนไหว ไว้ตามแกนเวลา ใช้เพื่อการทำให้การรักษาเป็นมาตรฐาน การส่งเสริมการรักษาแบบทีม การปรับจำนวนวันนอนโรงพยาบาลให้เหมาะสม และการอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ ไม่ได้จัดทำจากประสบการณ์ของแพทย์คนเดียว แต่จัดทำและใช้งานโดยบุคลากรหลายวิชาชีพร่วมกัน

ความเบี่ยงเบนหมายถึงสถานะที่เบี่ยงเบนจากความเป็นไปหรือเป้าหมายที่บรรลุ (outcome) ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าในเส้นทางการรักษาทางคลินิก เป้าหมายที่บรรลุคือตัวเป้าหมายเอง ซึ่งแยกออกจากความเบี่ยงเบน การรวบรวมและวิเคราะห์ความเบี่ยงเบนช่วยนำไปสู่การปรับปรุงเส้นทางและการยกระดับคุณภาพการรักษาได้ ไม่ใช่ค่าเพิ่มพิเศษของค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลหรือยาที่นำติดตัวมา

คำย่อของทีมสนับสนุนโภชนาการคือ NST (Nutrition Support Team) ซึ่งเป็นบุคลากรหลายวิชาชีพ เช่น แพทย์ พยาบาล นักกำหนดอาหาร และเภสัชกร ที่ช่วยสนับสนุนการจัดการโภชนาการของผู้ป่วย ICT คือทีมควบคุมการติดเชื้อ RST คือทีมสนับสนุนการหายใจ และ RRT คือทีมตอบสนองฉุกเฉินในโรงพยาบาล ซึ่งล้วนเป็นตัวอย่างตัวแทนของทีมรักษาแบบสหวิชาชีพ

การรักษาแบบทีมหมายถึงการที่บุคลากรหลายวิชาชีพ เช่น แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และนักวิชาชีพด้านการฟื้นฟู ใช้ความเชี่ยวชาญของตนและแบ่งปัน/ประสานข้อมูลผ่านการประชุมปรึกษาเป็นต้น ในการรักษาและการดูแล ไม่ใช่การถ่ายทอดคำสั่งฝ่ายเดียวหรือการดำเนินงานแยกกันเป็นอิสระของแต่ละวิชาชีพ แต่มีวิชาชีพหลากหลายเข้ามาเกี่ยวข้อง รวมถึงนักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์และแผนกธุรการด้วย