醫療資訊的特性與資訊化

醫療資訊化的目的包括提升醫療安全、提升醫療品質與病人服務、提高業務效率、促進機構間合作與資料利用等。資訊系統是支援診療的工具，診斷的責任仍然在醫師身上，因此將責任轉移給系統並不是資訊化的目的。

1970年代先導入負責診療報酬申報的醫事會計系統 (医事会計システム, iji kaikei shisutemu)，1980年代醫囑輸入系統 (オーダエントリシステム, oda entori shisutemu) 普及，1999年日本允許診療紀錄以電子方式保存之後，電子病歷系統 (電子カルテシステム, denshi karute shisutemu) 才逐漸普及。此順序正確，其他排列與歷史經過不符。

依據1999年日本舊厚生省的通知（關於診療紀錄等以電子媒體保存），只要滿足真正性、可判讀性（見読性, kendokusei，指隨時能以可閱讀的形式呈現）、保存性這3項條件（電子保存三原則），即允許以電子方式保存診療紀錄等。機密性、完整性、可用性是資訊安全的3要素，不是本通知所要求的3項條件。

培育並補足能理解醫療資訊、承擔系統規劃與營運的人才，屬於人的課題。互通性不足是技術面課題，故障時替代作業方式的建置是營運面課題，費用負擔是營運與經營面的課題，均不屬於人的課題。

資料健康改革 (データヘルス改革, deta herusu kaikaku) 是日本厚生勞動省推動、關於健康、醫療、照護領域資料利用的改革，內容包括建置資料利用基礎建設、推廣PHR（個人健康紀錄）等。它不是建築整建事業、民間保險的框架，也不是藥品製造的基準。

醫療DX令和願景2030 (医療DX令和ビジョン2030) 的三大支柱是創設全國醫療資訊平台、電子病歷資訊的標準化等、診療報酬修訂DX。醫師執照的電子化不在三大支柱之內。

線上資格確認 (オンライン資格確認, onrain shikaku kakunin) 是利用My Number卡（日本的個人編號卡）或健康保險證的記號號碼等，當場在線上確認病人醫療保險資格資訊的機制，自2023年4月起對保險醫療機構與藥局原則上義務化。它不是確認醫師執照、空床或設備保養資格的機制。

電子處方箋是以電子方式開立與運用處方箋的機制，可參照跨越多家醫療機構與藥局的處方、調劑資訊，用於重複用藥或併用禁忌的檢核。它不是紙本處方箋的掃描保存、藥品的核准制度，也不是病人自行訂購藥品的機制。

NDB是日本政府蒐集全國診療報酬明細書 (レセプト, reseputo) 資訊與特定健檢等資訊的資料庫，是運用於醫療政策制定、驗證與研究的全國性醫療資料庫代表例。它不是供個人使用的PHR，也不是單一醫院的DWH；癌症病例的登錄由全國癌症登錄制度負責。

主觀資訊是基於病人本身感受的資訊，疼痛或倦怠感等主訴屬之。血液檢驗值、X光影像、體溫是經由測定或攝影取得的客觀資訊。

心電圖是將隨時間變化的電氣訊號記錄為波形的資料，屬於波形資訊。CT影像是影像資訊，病名代碼是代碼資訊，診療紀錄的記載文字是文字資訊。

敏感性（機微性, kibisei）指該資訊不願被他人知悉的性質強弱。診療資訊如病史等敏感性高，外洩時本人蒙受的不利益重大，因此需要謹慎處理。持續累積是連續性、多樣形態是資訊形態多樣性的說明，資訊量的龐大則與敏感性是不同的議題。

內容的多層性指診療資訊在測定資料等事實紀錄之上，疊加所見、診斷等解釋而形成層狀結構。持續累積是內容的連續性、不願被知悉的程度是高度敏感性、保存期間的規定是保存之法定條件的說明。

依日本醫師法 (医師法, Ishi-ho) 規定，診療紀錄必須保存5年。另外，與診療有關的各項紀錄（檢查所見紀錄、X光片等）依日本醫療法（施行規則）須保存2年，注意不要混淆兩者。

一次利用指以診療為目的的利用，以及為製作醫療行為之公務文件的利用；為診療而查閱檢驗結果是其典型。用於醫學研究、醫療政策制定、醫院經營分析均屬於二次利用。

二次利用是用於診療以外目的的利用，為醫學教育利用病例資訊即為一例。診察時查閱檢驗結果、為處方審核查閱用藥紀錄是以診療為目的的一次利用；製作診斷書屬於為醫療行為製作公務文件的利用，也包含在一次利用之中。

EHR指跨越機構界限共享並運用個人診療資訊與健康資訊的電子健康紀錄，目標是實現區域性乃至終生的資訊共享。醫事會計的電子化、設備保養履歷、出勤紀錄都不是EHR。

PHR是個人健康紀錄，指本人蒐集並管理自己的健檢結果、服藥、體重等健康與醫療資訊，運用於健康管理的機制。僅限院內使用的診療紀錄、國家的統計資料、臨床試驗資料的管理都不是PHR的說明。

隱私是私生活不被任意公開的權利，現今將其視為自我資訊控制權的觀念日益普及。能識別特定個人的資訊是個人資料的定義，與隱私這一權利概念有所區別。經營資訊或使用權限與此無關。

醫療倫理的基本原則是尊重自主、行善、不傷害、正義4項原則，在處理醫療資訊時也是指引。效率性在業務營運上雖然重要，但不包含在倫理的基本原則之中。

將因診療目的取得的資訊二次利用於研究時，倫理上原則要求取得本人同意，或採取匿名化等適當措施。無條件允許目的外利用，或允許任何員工自由閱覽，都是不適當的處理。

醫療資訊的使用者應僅在業務必要的範圍內存取病人資訊。出於好奇閱覽非負責病人的紀錄、發佈到社群網站違反保密義務與倫理；出借ID與密碼會破壞身分確認與責任歸屬，均不適當。

醫療資訊人員因管理者權限可接觸大量資訊，被要求具備特別高的倫理，權限只能用於業務目的的範圍。出於好奇閱覽診療紀錄違反其職責。權限的正當使用、離職後持續的保密義務、安全的營運與管理都是人員應盡的職責。

電子化使紀錄的檢索與統計變得容易，多個部門與職類可以同時查閱，並可減少保管空間。另一方面，竄改與輸入錯誤並不會消失，仍需要對策；系統故障時可能無法查閱，因此需要準備替代作業方式。

電子化反而會減少紙本的保管空間，因此保管空間增大作為課題是錯誤的。故障時診療持續程序的建置、複製貼上造成的紀錄品質下降、導入與更新費用的負擔，都是電子化實際伴隨的課題。