Coopération médicale territoriale et normes standard

Le système d'information de coopération médicale territoriale vise à ce que les hôpitaux et cabinets du territoire consultent et partagent mutuellement les informations de soins des patients et soutiennent, par l'adressage et le réadressage et par les chemins cliniques territoriaux, une médecine organisée à l'échelle du territoire. La coopération interne relève du système d'information hospitalier ; la paie et la publicité ne sont pas ses objectifs.

Dans le modèle distribué, chaque établissement conserve ses propres données et les autres les consultent mutuellement en cas de besoin. La concentration des informations dans un centre de données correspond au modèle cloud (centralisé) : les deux se distinguent par la manière de détenir les données. L'envoi de dossiers papier par courrier n'est pas une description d'architecture de système d'information.

Le réseau territorial d'échange d'informations médicales réunit hôpitaux, cabinets, pharmacies et établissements médico-sociaux du territoire et permet de consulter mutuellement les informations de soins des patients ayant consenti ; il facilite l'adressage et le réadressage et réduit les examens redondants. La connexion interne des systèmes de service relève de l'architecture du système hospitalier, aucun partage automatique sans consentement n'existe, et l'échange de commandes relève de la distribution pharmaceutique.

Les cabinets, ayant peu de plateaux techniques centraux, comptent peu de systèmes de service, et la configuration la plus courante intègre ou couple étroitement l'ordinateur de facturation et le dossier médical électronique. Il est difficile d'y affecter des informaticiens dédiés, d'où la nécessité de limiter la charge d'exploitation ; l'ordinateur de facturation y est au contraire très répandu.

Le logiciel standard de facturation Nichi-rese (ORCA) est un logiciel pour ordinateur de facturation développé et fourni par l'Association médicale du Japon (日本医師会, Nihon ishikai), largement utilisé notamment dans les cabinets. Ni l'Association des pharmaciens, ni celle des infirmiers, ni celle des hôpitaux ne le développent.

Pour ces systèmes, les défis cités sont la pérennité du projet — notamment la charge des coûts de fonctionnement après la fin des subventions de construction —, le respect rigoureux des règles d'utilisation dans les établissements participants, l'usage en soins à domicile et l'extension à une échelle plus large. Le partage lui-même, mené avec consentement et gestion de la sécurité appropriés, n'est pas interdit par la loi, et l'augmentation des participants complique plutôt la coordination.

Outre la consultation mutuelle des informations de soins, le système de coopération territoriale offre la rédaction et l'envoi de lettres d'adressage (documents de transmission d'informations médicales), la réservation de consultations chez les partenaires et le chemin clinique territorial qui partage le plan de soins de la phase aiguë jusqu'au médecin traitant. La création de plannings relève d'autres systèmes, et la fabrication de médicaments ou les contrats d'assurance vie ne sont pas des fonctions de coopération médicale.

Pour la vérification en ligne des droits, le patient présente sa carte My Number à un lecteur à reconnaissance faciale, et l'identité comme les droits sont vérifiés grâce au certificat électronique de la puce. L'établissement ne manipule pas le numéro My Number à 12 chiffres lui-même. Les droits sont interrogés auprès du système de vérification en ligne du Fonds de paiement et de la fédération centrale de l'assurance maladie nationale, utilisé en médecine, en dentisterie et en pharmacie.

Avec le système de vérification en ligne des droits, lorsque le patient y consent, les établissements et pharmacies peuvent consulter ses informations médicamenteuses et les données de ses bilans de santé spécifiques et les exploiter pour les soins et le conseil pharmaceutique. Solde bancaire, impôts ou parcours scolaire sont hors du périmètre de ce dispositif, limité à la vérification des droits et à l'usage pour les soins.

L'émission de nouvelles cartes d'assuré maladie a pris fin en décembre 2024 ; les personnes sans carte My Number-assurance maladie (carte My Number enregistrée comme carte d'assuré) reçoivent de leur organisme d'assurance une attestation de droits utilisée lors des consultations. La vérification en ligne des droits est en principe obligatoire pour les établissements et pharmacies conventionnés depuis avril 2023 : elle n'est pas facultative.

L'ordonnance électronique échange les données de prescription et de délivrance via le service de gestion des ordonnances électroniques exploité par le Fonds de paiement et la fédération centrale de l'assurance maladie nationale ; fondée sur le système de vérification en ligne des droits, elle permet de contrôler doublons de prescription et contre-indications d'association à partir des données récentes de plusieurs établissements et pharmacies. Elle n'est ni gérée par préfecture ni envoyée par la poste, et le patient peut choisir entre électronique et papier.

HPKI (Healthcare PKI) est l'infrastructure à clé publique du domaine de la santé et du médico-social : elle permet de certifier électroniquement les qualifications nationales comme celle de médecin et sert notamment à la signature électronique lors de l'émission des ordonnances électroniques. PACS est le système de gestion des images médicales, DICOM la norme des images médicales et DWH l'entrepôt de données : aucun n'est une infrastructure à clé publique certifiant des qualifications.

La télémédecine se classe selon les acteurs reliés : D to P relie directement le médecin (Doctor) et le patient (Patient) ; la consultation en ligne et la télésurveillance en sont les exemples types. D to D relie les médecins entre eux : téléradiologie et télépathologie en relèvent. La forme passant par un infirmier s'appelle D to N to P. B to B et P to P ne sont pas des termes de classification de la télémédecine.

La téléradiologie consiste à transmettre par le réseau les images radiologiques — scanner, IRM, etc. — pour qu'un radiologue spécialiste distant les interprète et pose le diagnostic ; c'est une télémédecine de type D to D qui soutient les établissements manquant de radiologues. La mesure de la tension à domicile relève de la télésurveillance, la réception électronique des ordonnances de l'ordonnance électronique et l'élaboration des plans d'aide des systèmes médico-sociaux.

La télépathologie transmet par le réseau les images de lames anatomopathologiques pour qu'un pathologiste distant pose le diagnostic ; c'est une télémédecine de type D to D dont l'exemple type est le diagnostic extemporané peropératoire dans les établissements sans pathologiste permanent. La localisation des ambulances, la commande automatique de médicaments et l'affichage des files d'attente n'en sont pas des exemples.

Le carnet de médication électronique permet au patient de gérer électroniquement, notamment via une application pour smartphone, ses données de délivrance et son historique médicamenteux ; il regroupe les informations de plusieurs pharmacies et établissements et constitue un exemple type de PHR. Ce n'est ni un système de gestion du personnel ni de comparaison des prix de gros, et il ne restreint pas le droit de prescription du médecin.

Le système de contrôle des poudres confronte, lors de la préparation, le médicament pesé et sa quantité au contenu de la prescription et prévient les erreurs de préparation. L'automate de conditionnement met les comprimés en sachets par moment de prise et n'interprète pas de résultats d'analyses. Le dossier pharmaceutique électronique gère les enregistrements de conseil au patient, et la gestion des lits relève du système d'information hospitalier.

Le bilan de santé se distingue des soins en ce qu'il applique les mêmes examens à de nombreux consultants en peu de temps ; le système de bilans assiste la chaîne allant de la réservation à la réalisation, à la gestion et à l'interprétation des résultats et à la rédaction des comptes rendus, le suivi pluriannuel des résultats et leur exploitation pour l'accompagnement étant essentiels. L'enregistrement de l'hospitalisation relève du système hospitalier, et la destruction des résultats comme l'absence de réservation sont des descriptions erronées.

Les systèmes d'information de la dépendance se répartissent entre côté assureur et côté opérateurs : l'assureur (municipalités) gère les droits, la reconnaissance du besoin de soins et les prestations ; les opérateurs élaborent les plans d'aide et facturent les prestations. Les demandes de remboursement sont adressées aux fédérations de l'assurance maladie nationale, et non à l'Organisme japonais des pensions. L'élaboration des plans d'aide est une fonction type des systèmes des opérateurs, et l'informatisation progresse aussi dans ce secteur.

Les centres d'analyses recevant des échantillons de nombreux établissements, la « mise en correspondance des échantillons et des informations » — associer correctement, par code-barres notamment, chaque échantillon reçu à sa demande — est le cœur du métier. Une erreur d'association conduit à rendre le résultat d'un autre patient, aux conséquences graves. L'unification des fabricants, le classement alphabétique ou la publication des résultats n'ont rien à voir avec cette notion.

DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) est la norme des images médicales et de leur communication : elle définit la connexion des modalités au PACS, les supports amovibles, la fonction d'affichage standard en niveaux de gris (GSDF), etc. SS-MIX2 est le stockage standardisé des informations de soins, JLAC10 le code des analyses biologiques et HL7 FHIR une norme d'échange fondée sur les technologies du Web : ce ne sont pas des normes d'imagerie médicale.

HL7 V2 est la norme d'échange d'informations de santé qui transmet sous forme de messages les informations de base des patients, les demandes et les résultats d'examens ; elle est largement utilisée pour relier le système d'information hospitalier aux systèmes de service. DICOM concerne les images médicales, ICD-10 la classification des maladies et le code HOT les médicaments : ce ne sont pas des normes d'échange de messages.

HL7 FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) définit les informations — patients, résultats d'examens, etc. — en unités de « ressources » et les échange au moyen des technologies du Web comme les API REST et JSON ; sa facilité d'implémentation favorise son adoption, et des spécifications fondées sur FHIR figurent parmi les normes standard du ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales. La gradation d'affichage correspond au GSDF de DICOM et les codes de médicaments au code HOT.

SS-MIX2 est la spécification de stockage standardisé qui accumule dans des formats standard, tels que les messages HL7, les prescriptions, résultats d'examens et diagnostics ; elle définit aussi un stockage étendu pour les données hors standard et sert à la coopération entre établissements et à la sauvegarde en cas de catastrophe. DICOM est la norme des images médicales, IHE une initiative définissant l'usage des standards existants et JLAC10 le code des analyses biologiques.

L'ICD-10 est la 10e révision de la classification internationale des maladies établie par l'OMS, un système de codes classant maladies et causes de décès. Au Japon, elle sert de base au référentiel standard des diagnostics compatible ICD-10 pour le codage des maladies, et intervient dans les statistiques et le DPC. Ce n'est pas un procédé de compression d'images ; la classification des analyses relève de JLAC10 et l'identification des médicaments du code HOT.

JLAC10 est le code de classification des analyses de laboratoire établi par la Société japonaise de médecine de laboratoire : il identifie systématiquement les analyses et permet l'échange et la comparaison des résultats entre établissements. Le code HOT identifie les médicaments, l'ICD-10 classe les maladies et DICOM est la norme des images médicales : aucun n'est un code d'analyses de laboratoire.

Le code HOT est le code du référentiel standard des médicaments : il identifie de façon univoque les médicaments au niveau du nom commercial et de l'unité de conditionnement et sert à l'échange des informations sur les médicaments entre systèmes. JLAC10 est le code de classification des analyses, SS-MIX2 la spécification de stockage standardisé des informations de soins et IHE une initiative définissant l'usage des standards existants : ce ne sont pas des codes d'identification des médicaments.

IHE ne crée pas de nouvelles normes : c'est une initiative internationale qui définit, sous forme de profils d'intégration par scénario métier, la manière de combiner les standards existants comme DICOM et HL7, et les publie en cadres techniques. Ce n'est ni un développeur de normes de communication propres, ni une institution fixant les prix des médicaments, ni une norme de design d'écrans.

Les normes standard du ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales forment l'ensemble des normes fixées par l'État pour standardiser l'information de santé, choisies notamment parmi les standards adoptés par le conseil HELICS. Y figurent SS-MIX2, DICOM, le référentiel standard des diagnostics compatible ICD-10, JLAC10 et le code HOT, ainsi que des spécifications fondées sur HL7 FHIR. Ce ne sont ni des règles internes ni une liste de produits, et elles servent aux échanges d'information de santé au Japon.

Les codes pour le système de traitement électronique des factures servent à la facturation électronique : actes médicaux, médicaments, dispositifs spécifiques, etc. — l'association est correcte. DICOM a pour objet les images médicales et leur communication, SS-MIX2 le stockage standardisé des informations de soins et JLAC10 la classification des analyses de laboratoire : les autres associations intervertissent les objets.